困难职工入户调查记录表
困难职工姓名：
性别：
联系电话：
家庭地址：
1、困难职工家庭地址是否与户口薄（或《居住证》）一致？□是 □否 不一致的原因：
，困难职工及家庭成员是否有两套以上住房？ □是 □否 2、住房类型（单位宿舍、廉租房、自建、租赁房、自购商品房、借住、农村自有住宅、其他
），建筑面积
平方米。
3、住房装修情况（简陋、简装、精装、豪华）。
4、困难职工及家庭成员拥有汽车、船舶、大型农机具数量：
台
近 12 个月内是否购买汽车？
□是
□否 5、困难职工及家庭成员是否办理过工商注册登记？
□是 □否
如有办理，登记企业名称：
登记时间：
6、家庭人口：
人
就业人口：
人 家庭人口是指与职工共同生活的家庭成员，包括：
（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但未独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。（5）实际共同生活而户口分离的家庭成员，经入户调查确认后，可列为家庭主要成员。
7、家庭年度总收入
元
家庭其他非薪资年收入
元 家庭年度总收入是指共同生活的家庭成员近 12 个月的全部可支配收入，即扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的收入，包括以下：
（1）工资性收入：指因任职或者受雇而取得的工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。
（2）家庭非薪资收入。指除工资性收入之外的养老金、低保金、农村分红等。
8、年度必要支出
元：
年度必要支出是指由于遭受重大疾病、突发事件、意外伤害、子女上学、残疾及其他特殊原因等造成的支出费用。
9、具体困难情况：
基层工会调查人员 1 1 签名：
联系电话：
基层工会调查人员 2 2 签名：
联系电话：
困难职工签名：
入户调查时间：
附件 3 3
单位名称（盖章）
日期：
备注：月平均收入是指近 12 个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
2019 9 年
月份工资发放明细表
近 近 2 12 个月实发月平均工资
近 近 2 12 个月实发工资
日期 姓名 基本工资 绩效工资 加班工资 应发工资合计① 代扣项目 本月扣除小计② 实发金额③=①-② 会员费 住房公积金 社保
附件 3 3
收
入
证
明
兹有
（身份证号码：
）是我单位员工，现任
部门
岗位，与公司签订
年劳动合同，近一年月平均收入为人民币
元。特此证明。
本单位声明上述事项真实可信。本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。
单位名称（盖章）：
2019 年
月
日
备注：月平均收入是指近 12 个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件 4 4
困
难
职
工
公
示
书
根据江门市总工会《关于做好 2019 年困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工
、
、
符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。
公示时间：2019 年
月
日至 2019 年
月
日。
对此如有异议，请在 7 天公示期内向单位工会反映。
联系电话:
联系人：
（单位盖章）
2019 年
月
日
附件 5 5
在
校
证
明
兹有我校学生
，性别
，身份证号码
，于
年
月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□ 本 科 ）
在 校
年 级 学 生 ， 学 制
年 ， 专业
，具有我校正式学籍。
特此证明。
校方联系人：
联系人电话：
学校名称：
（盖章）
年
月
日
备注：
每学年学费
元、杂费（不含伙食费）
元
注：小学、初中、高中学生无需填写专业
附件 6 6
医疗发票汇总表
困难职工姓名：
工作单位：
序号 医疗发票日期 发票总金额 个人支付金额 备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合
计
基层工会填报人：
填报日期：
附件 7 7
江门市“一对一”就业 帮 扶 服务登记表
表中* * 号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为 3 3 个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。
* *姓
名
* *身份证号码
照片 * *性
别
* *年
龄
* *民 族
婚姻状况
身
高
视 力
* *户籍地址
* *户口性质
本地非农业户 口
、外地非农业户 口
、本地农业户 口
、外地农业户
口 台港澳人员、外籍人士、家庭户
口
、农村集体户 口
、非农村集体户口
其他户 口 *最高文化 程度 1.小学 □
2.初中 □
3.高中 □
4. 中专（中职、中技、职业高中）
□
5.大专（高职）
□
8.本科 □
9.研究生 □；(文化程度为 4 或以上的，需填写毕业学校和所学专业) * *毕业学校
* *所学专业
* *联系地址
* *手机号码
联系电话
电子邮箱
* *专业技术或职业技能等级
培训意向 1.技能培训□
（具体工种：
）
2.创业培训□
3.其他
* *求职意向 1、
2、
（工种）
* *薪金要求
（元）以上 *工作地点 要求 1.蓬江区□ 2.江海区□ 3.新会区 □ 4.台山市□ 5.开平市□ 6.鹤山市 □ 7.恩平市□
（可多选）
食宿要求 1.包食住 □
2.包食 □
3.包住 □
4.包中餐 □
5.食宿收费 □
6.食宿自理 □ 每月休 息天数
日工作时间 要求（小时）
其他要求
*人员类别 1、离校未就业高校毕业生□
2、申领失业保险待遇人员
3、其他失业人员□ 4、就业困难 □（包括：
A“双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）
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主要 教育、培训经历
起止时间 单位/机构名称 经历描述
主要 工作经历（含实习、见习）
起止时间 单位/机构名称 曾工作职位
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