市政基槽（桩孔）工程核查表 监督备案号：
工程名称：
项目 序号 核查内容 核查 情况 整改情况 行为
1 勘察、设计（专项设计）文件审查合格书、备案文件及审查意见的回复文件是否齐全
2 施工许可手续是否完善
3 《工程质量保证体系审查表》中施工单位、监理单位人员是否到岗（场）
4 勘察、设计单位项目（专业）负责人是否到岗（场）
5 施工组织设计、施工方案、开工报告审批是否完善
6 是否签订总分包合同、专业分包资质及报审是否符合要求
7 图纸会审记录各方签字是否完善
8 现场所用施工图纸是否与审查通过的设计图一致
9 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资 料 10 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否在隐蔽记录中反映
11 主要原材料、构配件、焊接等材料的报审、见证取样送检（二维码见证）、出厂证明文件是否齐全，进场复检（取样数量，检测结果）是否符合要求
12 监理旁站计划、见证取样送检计划、见证取样送检台帐及不合格情况处理记录是否完善
13 勘察报告中钻探深度是否符合规范要求
14 勘察报告提供的持力层承载力是否符合设计要求
15 对照勘察报告及施工记录，槽（桩孔）底是否按设计要求进入持力层，土质是否满足要求
16 地基触（钎）探记录是否完善
17 施工记录是否完善
18 焊接检测报告、机械连接检测报告是否符合要求
19 焊接操作人员是否具有焊工操作证
实 20 勘察单位判定槽底土质是否与勘察报告相符
体 质 量 21 软弱层或软弱下卧层是否已按设计要求处理
22 桩长（孔深）、桩径、沉渣厚度、泥浆浓度是否满足设计及规范要求
23 桩钢筋规格、数量、位置及连接是否满足设计及规范要求
24 存在表格抽查内容未包含但严重影响结构安全或使用功能的其他问题（文字描述）：
基本 情况 1、天然地基：设计采用
基础，持力层为：
土层，fa k ≥
kPa，勘察报告提供：
土层，
kPa。
2、桩基：设计采用旋挖成孔混凝土灌注桩（人工挖孔桩）桩身直径
mm，桩端持力层为中密卵石（密实卵石、中风化泥岩）qpa a 不小于
kPa,设计最短有效桩长
m，单桩竖向承载力设计（特征）值为
KN； 3、复合地基：设计采取（振冲、高压旋喷、CFG 复地基、大直径素混凝土桩置换复合地基）要求处理后地基；fspk≥
kPa；Espk≥
MPa；桩间土承载力特征值：
kPa，单桩承载力特征值：
KN；
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 勘察单位：（签字）
年
月
日 设计单位：（签字）
年
月
日
备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,
不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政分部工程核查表 监督备案号：
工程名称：
项目 序号 核查内容 核查 情况 整改情况 行为 1 建设单位项目负责人、总监理工程师、施工单位项目经理及项目技术负责人是否到岗（场）
2 施工单位技术、质量部门负责人是否到岗（场）
3 勘察、设计单位项目（专业）负责人是否到岗（场）
4 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资 料 5 支座、井盖、防水材料合格证、试验报告是否符合要求
6 钢材、钢筋及连接出厂合格证明文件及进场复试报告是否符合要求
7 焊接工艺评定、机械连接型式检验报告及复试报告是否符合要求
8 预拌混凝土、沥青混凝土、预制构件出厂合格证明文件是否符合要求
9 混凝土抗渗性能检测取样数量及检测结果是否符合要求
10 混凝土标养试件取样数量及强度评定是否符合要求
11 混凝土同条件养护试件取样数量及强度评定是否符合规范要求，温度记录是否齐全
12 结构位置与尺寸偏差检验是否满足规范要求
13 钢筋保护层厚度检测数量及结果是否满足规范要求
14 桩身完整性检测报告结果是否符合要求
15 人工处理地基及桩基承载力（静载、高应变）检测报告是否满足设计要求
16 路基、基层、路面的弯沉、密实度、强度和路面厚度等检测评定结果是否符合要求
17 管道严密性试验验收记录是否齐全
18 电力通道工程接地电阻测试记录是否齐全，结果是否满足设计要求
19 土方回填密实度试验记录是否齐全，结果是否满足设计要求
20 施工检验批、分项工程质量验收记录签字是否齐全
21 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否反映在隐蔽记录中
22 施工日志、监理旁站记录、监理平行检验记录、监理通知单是否符合要求
23 对质量问题整改通知书的内容是否及时整改并形成《整改完成情况报
告》 实 体 质 量 24 混凝土结构观感质量，开裂、露筋、蜂窝、孔洞、夹渣、疏松、漏水等质量缺陷是否在规范允许范围内
25 钢结构构件变形、漆膜剥落等，是否存在规范允许范围内
26 钢结构焊接质量是否满足要求（严禁焊缝开裂）
27 桥梁支座安装是否符合设计及规范要求
28 检查井、雨水口内部构造是否符合设计及规范要求
29 管道、检查井内排水是否通畅
30 路面裂缝、沉降、塌陷、沥青病害、修补等是否在允许范围内
31 铺砌路面是否平整、稳固、无反坡、缝宽均匀顺直。
32 检查井盖外观质量（含路面高差）是否符合要求
33 伸缩缝、沉降缝、变形缝设置是否美观、平直、符合设计要求
34 无障碍设施是否符合规范要求
35 存在表格抽查内容未包含但严重影响结构安全或使用功能的其他问题（文字描述）：
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 勘察单位：（签字）
年
月
日 设计单位：（签字）
年
月
日
备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,
不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政给排水管道工程核查表
监督备案号：
工程名称：
项目 序号 抽查内容 核查
情况 整改情况 行为 1 监理单位、施工单位相关人员是否到场参与管道严密性试验
2 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资料 3 管材（包括接口材料）、预制检查井的出厂合格证明文件是否符合要求
4 钢材出厂材质证明文件及复试报告是否符合要求
5 回填材料标准击实试验报告是否符合要求
6 爬梯出厂合格证明文件是否符合要求
7 严密性试验验收记录是否符合要求
8 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否在隐蔽记录中反映
实体 9 管道严密性试验是否符合规范要求
10 管材配筋是否符合要求
11 存在表格抽查内容未包含但严重影响结构安全或使用功能的其他问题（文字描述）：
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,
不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政道路工程核查表
监督备案号：
工程名称：
项目 序号 抽查内容 核查
情况 整改情况 行为 1 监理单位、施工单位相关人员是否到场参与压实度、弯沉、厚度等现场检测验收
2 检测机构现场操作是否符合检测规范要求
3 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资料 4 主要材料报审表、见证取样单及出厂质量证明文件是否齐全，进场复检是否符合要求。
5 路基、基层、面层压实度、无侧限抗压强度是否符合设计要求
6 路面中线高程、横坡、平整度是否符合设计及规范要求
7 井盖井篦、预制构件出厂合格证明文件是否符合要求
8 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否在隐蔽记录中反映
实体 9 路面厚度是否符合设计及规范要求
10 弯沉值是否符合设计要求
11 构件配筋是否符合设计要求
12 观感质量缺陷是否在规范的允许范围内
13 存在表格抽查内容未包含但严重影响使用功能的其他问题（文字描述）：
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,
不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政钢筋工程核查表 监督备案号：
工程名称：
项目 序号 抽查内容 抽查 情况 行为 1 施工图审查意见及设计回复是否齐全
2 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资 料 3 钢筋材料报审表、见证取样单及出厂质量证明文件是否齐全
4 进场复检取样数量是否满足规范要求，复检报告是否满足规范要求
5 钢筋代换是否出具设计变更
6 试焊及焊接工艺评定是否符合要求
7 焊接试验报告、焊工操作证是否符合要求
8 机械连接型式检验报告、现场抽样检测报告是否符合要求
9 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否在隐蔽记录中反映
10 预应力筋、锚具、夹具、连接器、金属（塑料）波纹管道出厂检验报告和进场检验复试报告是否符合要求
11 螺纹接头拧紧扭矩值、挤压接头压痕直径是否符合规范要求
实 体 12 钢筋的规格、数量及间距是否符合设计要求
13 钢筋锚固长度是否符合要求
14 钢筋的接头位置是否满足规范要求、接头观感质量是否符合规范要求
15 受力主筋起弯点位置是否符合要求
16 箍筋弯钩角度及平直段长度是否符合要求
17 保护层厚度控制是否符合要求
18 预应力筋规格、数量及位置是否符合设计要求
19 预埋件中心位置是否符合设计要求
20 存在表格抽查内容未包含但严重影响结构安全或使用功能的其他问题（文字描述）：
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,
不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政预应力工程核查表
监督备案号：
工程名称：
项目 序号 抽查内容 核查情况 整改情况 行为 1 是否签订总分包合同、专业分包资质及报审是否符合要求
2 监理单位、施工单位相关人员是否到场参与张拉、压浆检查
3 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资料 4 预应力筋、锚具、夹具、连接器、金属（塑料）波纹管道出厂质量证明文件和进场检验复验报告是否符合要求
5 混凝土同条件试件强度及龄期是否符合设计及规范要求
6 张拉机具设备及油压表的标定及校验记录是否符合要求
7 灌浆料性能试验报告是否符合要求
8 无粘结预应力筋油脂用量和护套厚度的进场复验报告是否符合要求
9 有关单位技术人员对设计提供的理论伸长值复核是否符合要求
10 静载锚固性能试验报告是否符合要求
11 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否在隐蔽记录中反映
实体 12 预应力筋规格、数量、位置是否符合设计要求
13 张拉操作流程是否符合要求
14 实际伸长值与理论伸长值偏差是否符合设计及规范要求
15 预应力管道压浆操作流程是否符合要求
16 存在表格抽查内容未包含但严重影响使用安全或使用功能的其他问题（文字描述）：
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,
不符合要求的项目，整改完成后在整改情况栏内打√。
市政钢结构工程核查表
监督备案号：
工程名称：
项目 序号 抽查内容 抽查 情况 行为 1 是否签订总分包合同、专业分包资质及报审是否符合要求
2 现场所用施工图纸是否与审查通过的设计图一致
3 施工图审查意见及设计回复是否齐全
4 相关责任主体验收是否合格、验收资料是否完善
资 料 5 材料报审表、见证取样单及出厂质量证明文件是否齐全，进场复检是否满足要求
6 材料的规格、型号是否满足设计要求
7 高强螺栓连接面抗滑移系数、扭矩系数试验报告是否符合要求
8 高强螺栓施拧记录是否符合要求
9 焊接工艺评定是否符合要求
10 钢结构工程焊缝外观质量检查记录是否符合要求
11 焊缝探伤检测报告是否符合要求
12 焊接材料烘焙记录是否齐全
13 漆膜涂层厚度检测报告是否符合设计要求
14 焊接操作人员是否具有焊工操作证
15 钢结构出厂检查记录是否符合要求
16 设计变更通知单、技术核定单、材料代用签证单的内容是否在隐蔽记录中反映
实 体 质 量 17 连接位置螺栓的数量是否满足设计要求
18 加劲肋板厚度、数量、位置是否符合设计要求
19 错边、咬伤等质量缺陷是否在规范允许范围内
20 构件变形是否在规范允许范围内
21 高强螺栓施拧、颗数、位置情况是否满足要求
22 焊缝观感质量是否满足要求
23 漆膜涂层观感质量是否满足要求
24 存在表格抽查内容未包含但严重影响结构安全或使用功能的其他问题（文字描述）：
建设单位：（签字）
年
月
日 监理单位：（签字）
年
月
日 施工单位：（签字）
年
月
日 备注：核查情况栏，符合要求打√，不符合要求打╳，无相关内容打/,不符
合要求的项目，...
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