附件 2
申请表 申请表填写说明
1 1. 姓名—现用名（正楷填写）
2. 英文姓名—现在用名拼音（全部大写字母）
3. 初次申请栏—画√
4. 原名—曾用名（没有就不填写）
5. 性别—画√
6. 出生地—同身份证上的一致
7. 身份证号码
8. 出生年月日—民国不填写（西元为现在日期）
9. 学历如实填写
10. 现住地区—在大陆画√ 11. 统一证号—不用填写
12. 申请事由—不填写 13. 所经第三地区—香港画√ 14. 入出境证别—单次画√
5 15 现职—本职栏填写（跟在职证明上所开职务一致，即***公司任职****职务）
16. 兼职栏—不用填写
17. 经历—须填写以前在何公司任职（例：****年**月在***公司任职***职务）
18. 居住地址—现住址
19. 电话—住宅座机号码
20. 联络地址—同上 21. 证照资料—不用填写
22. 申请人亲属状况—所有亲属状况出生日期要精确到日，父母健在填“存”去世填“殁”，职业如实填写，居住地址如实填写，电话填家中座机
23 ．来台地址—不填写
24. 电子邮件—如有填写没有可不填写
25. 探亲探病奔丧对象资料—不用填写 26. 带申请人资料—不用填写 27. 第二页 必须由申请人亲笔签名
收件號：
承辦人編號姓名：
ＭＶ０１０１
大 陸 地 區 人 民 入 出 臺 灣 地 區 申 請 書
申
請
人
資
料 姓名
英文姓名 (正楷填寫)
□初次申請 □再次申請
原名 (別名)
性別 □男 □女
出生地
省
縣
(市)
(市) 身 分 證 明 號 碼
出生 年月 日 民國
年
月
日 (西元
年) 學 歷
統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) 現 住 地 區 □大陸
□港澳
□國外
申請事由及 代 碼
所經第三地區 □香港 □其他（
）
入出境證 證
別 □單次 □逐次加簽 許可證 □多次 現
職 本職：
兼職：
經歷 (含曾任職務、具有何種專業造詣等)
居 住 地 址
電話
聯 絡 地 址
電話
證 照資 料 □ 大陸地區所發護照 □ 其他 號 碼
發照日期及效期
何時由何地到僑居地 地點：
時間：
外 國簽 證資 料 國別
種類
日期
效期
停 留 期 限
申請人親屬狀況 稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現
住
地
址
電
話 父
母
配偶
子女
來臺地址 (旅館)及聯絡人
電 子 郵 件 信 箱
探親探病奔喪對象資
料 稱謂 姓
名 出生年月日 身分證號 現
住
地
址 電話及手機號碼
代 申 請 人 資 料
□同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:__________________ 一、請貼最近 6 個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直 4.5 公分橫 3.5 公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於 3.2 公分及超過 3.6 公分，白色背景之正面半身薄光面紙照片，且不得使用合成照片。
二、照片背面請書寫姓名、出生日期。
代辦旅行社
註冊 編號
公司及負責人戳記
裝 訂 線 貼 貼 照 片 處
服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/aspcode/QA_Class1.asp 條 碼 編 號 請 勿 污 損
95.10.1,500 本
表單編號：QW2701-03
申
報
事
項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。
□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。
□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於
□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於
申請事由(代碼)
社 會 交 流
探親(03) 奔喪(35) 團聚(53) 探病(64) 運回遺骸骨灰(76) 人道探親(77) 進行刑事訴訟(78) 兩岸會談或專案活動(81) 隨行駐華(87) 飛航任務(88) 專案許可(95) 公法給付(105) 隨行團聚(133) 大陸船員(135) 節日包機(147) 短暫團聚(148) 緊急醫療包機(152) 特定人道包機(153) 就醫（23）
伴醫（24）
接待 單位
地 址
電 話
負責人
注意事項 一、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。
二、 申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。
文 教 交 流 宗教活動(09) 文教活動(79) 傳習民族技藝(81) 大眾傳播活動(83) 衛生活動(91) 環保活動(94) 法律活動(99) 體育活動(102) 地政活動(112) 營建活動(113) 公共工程活動(114) 學術科技活動(115) 學術科技研究活動(116) 消防活動(119) 社會福利活動(129)
大陸地區
居民身分證 正反面 影本資料
經 濟 交 流
商務活動(金，馬)(16) 產業交流活動(82) 經貿活動(89) 交通事務活動(90) 農業活動(92) 財金活動(93) 勞工交流活動(106) 產業科技活動(117) 產業科技研究活動(118) 履行契約(126) 跨國企業內部人員調動(127) 消費者保護活動(130) 國際性會議(136)
以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。
申請人：
簽章
代申請人
簽章 審
核
意
見
核轉單位簽註同意與否意見及簽章
商 務 活 動
商務訪問(139) 商務考察(140) 商務會議(141)
備
註 中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號 機關名稱：
文號：
年
月
日
號函
演講(142) 商務研習、受訓(143) 履約服務活動(144) 參加商展(145) 參觀商展 (146)
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