手卫生管理规章制度

　手卫生管理规章制度 【篇一：手卫生管理制度】

　手卫生管理制度 1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

　2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。

　3、重点部门如手术室、产房、消毒供应室等必须安装非手触式水龙头开关。

　4、洗手液的容器定期清洁和消毒。

　5、手消毒剂的包装、洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。

　6、每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

　7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

　8、医务人员正确掌握洗手指征。

　9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

　10 、医务人员正确掌握手消毒指征。

　11 、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然

　后使用手消毒剂消毒双手。

　12 、本制度适用于全院各临床医技科室。手卫生管理制度实施规范 一、医务人员在下列情况下应当洗手 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　6、进入或离开病房前；

　二、医务人员洗手的方法 1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿； 2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； 3、认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

　（1 ）

　）掌心相对，手指并拢，相互揉搓； （2 ）

　）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； （3 ）

　）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； （4 ）

　）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； （5 ）

　）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； （6 ）

　）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； （7 ）

　）必要时增加对手腕的清洗。

　4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

　5、注意事项 （1 ）

　）洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

　（2 ）

　）洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

　（3 ）

　）手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

　（4 ）

　）手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、新生儿重症病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法 1、取适量的速干手消毒剂于掌心； 2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓； 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

　4、注意事项 （ 1）手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　（ 2）进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

　五、医务人员手卫生标准 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

　1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应 ≤ 5cfu/cm2

　 。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病 房等。

　2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应 ≤

　10cfu/cm2

　 。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

　3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应 ≤ 15cfu/cm2 。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

　4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

　六、手卫生设施和用品的配备 1、处臵室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

　2、用于洗手的肥皂或者皂液应当臵于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固 体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

　3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

　【篇二：医务人员手卫生管理制度】

　目录 1. 目 的⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯3

　2. 范 围⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯3

　3. 责 权⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯3

　4. 名字解 释⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯3

　5. 流程 图⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯3

　6. 内 容⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯3

　7. 参考资 料⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯6

　8. 表单文 件⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯6

　9. 附 件⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯6

　1. 目的 规定医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。

　2. 范围 2.1 全院各科室医务人员。

　2.2 医院相关监管部门。

　3. 权责 3.1 全院各科室的医务人员负责执行落实。

　3.2 医院感染管理科、医务部、护理部负责履行监管职责，并负责分析、反馈和整改措施的落实。

　4. 名词解释 4.1 手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

　4.2 洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

　4.3 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部 暂居菌的过程。

　4.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少 常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

　4.5 常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。

　4.6 暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。

　4.7 手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂， 如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。

　4.8 速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、 凝胶和泡沫型。

　4.9 免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。

　4.10 手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。

　5. 流程图 详见洗手示意图。

　6. 内容 6.1 认真落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。

　6.2 定期开展手卫生的全员培训，要求医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。

　6.3 加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。

　6.4 手消毒效果应达到如下相应要求：

　6.4.1 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应 ≤ 10cfu/cm2 。6.4.2 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应 ≤5cfu/cm2 。

　6.5 洗手与卫生手消毒设施 6.5.1 设置流动水洗手设施。

　6.5.2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧 伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非 手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水 龙头。

　6.5.3 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑 浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

　6.5.4 应配备干手物品或 者设施，避免二次污染。

　6.5.5 应配备合格的速干手消毒剂。

　6.5.6 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。

　6.5.7 卫生手消毒剂应符合下列要求：

　6.5.7.1 符合国家有关规定。

　6.5.7.2

　使用一次性包装。

　6.5.7.3

　医务人员接受性良好，无异味、无刺激性等。

　6.6

　外科手消毒设施

　6.6.1 配置洗手池。设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与 消毒。

　6.6.2 水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。

　6.6.3 按要求配备清洁剂。

　6.6.4 配备清洁指甲用品，配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。

　6.6.5 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。

　6.6.6 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装， 重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。

　6.6.7 配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

　6.6.8 配备计时装置、洗手流程及说明图。

　6.7 洗手与卫生手消毒 6.7.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 : 6.7.1.1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂 (皂液)和流动水洗手。

　6.7.1.2 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手

　消毒剂消毒双手代替洗手。

　6.7.2 在下列情况下，医务人员应根据 6.7.1 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

　6.7.2.1 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

　6.7.2.2 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

　6.7.2.3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

　6.7.2.4 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

　6.7.2.5 接触患者周围环境及物品后。

　6.7.2.6 处理药物或配餐前。

　6.7.3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

　6.7.3.1 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

　6.7.3.2 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处 理传染患者污物之后。

　6.7.4 医务人员洗手方法，见附件 1。6.7.5 医 务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

　6.7.5.1 取适量的速干手消毒剂于掌心。

　6.7.5.2 严格按照附录 a 医务人员洗手方法 a.3 揉搓的步骤进行揉搓。

　6.7.5.3 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

　6.8 外科手消毒 6.8.1 外科手消毒应遵循以下原则：

　6.8.1.1 先洗手，后消毒。

　6.8.1.2 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

　6.8.2 洗手方法与要求 6.8.2.1 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

　6.8.2.2 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3 ，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

　6.8.2.3 流动水冲洗双手、前臂和上臂下

　1/3 。

　6.8.2.4 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3 。6.8.3 外科手消毒方法 6.8.3.1 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，并认真揉搓 2min ～ 6min ，用流动水冲净双手、 前臂和上臂下 1/3 ，无菌巾彻底擦干。流动水应达到 gb 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消 毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方 法遵循产品的使用说明。

　6.8.3.2 免冲洗手消毒方法

　取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产 品的使用说明。

　6.8.4 注意事项 6.8.4.1 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

　6.8.4.2 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

　6.8.4.3 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

　6.8.4.4 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

　6.8.4.5 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

　6.9 手卫生效果的监测 6.9.1 监测要求 医院感染管理科每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务 人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫 生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

　6.9.2 监测方法 详见附件 2 。

　6.9.3 手卫生合格的判断标准 细菌菌落总数符合 6.4.1 、6.4.2 的要求。

　7. 参考资料

　7.1 国家卫计委《医院感染管理办法（ 2009 年）》。

　9.1.1 在流动水下，使双手充分淋湿。

　9.1.2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

　9.1.3 认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为。

　9.1.3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓

　, 见图 a.1 。

　9.1.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图 a.2 。

　【篇三：医院医务人员手卫生管理制度】

　****** 医院 医务人员手卫生管理制度 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。

　一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

　二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用感应式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。

　四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干 燥，一用一消毒。五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染 部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5 、 医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于 10-15 秒，流动水洗净。

　七、手消毒指征 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

　2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

　八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂， 擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。

　具体方法见《医院消毒技术规范》。

　九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。

　十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。

　十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

　十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。

　十三、洗手区域应当安装钟表。

　十四、手卫生和消毒效果监测每月 1 次。当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规

　定。

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