襄阳市口腔诊所现场校验审核表
单位:
详细地址：
法定代表人（负责人）：
审核时间：
年
月
日
项目 内容 标准 方法 审核记录 牙椅 牙椅数 至少牙科治疗椅 1 台 现场查看
科 室设置 能开展口腔内科、口腔外科和口腔修复科的部分诊治工作
现场查看
人员 至少有 1 名取得口腔类别执业医师，注册满五年在医疗保健机构从事口腔诊疗工作满 5 年身体健康的执业医师。每增设 2 台综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师；至少 1 名注册护士。
查资料
房 屋条件 面积 设 1 台牙椅的，不少于 30平方米，设 2 台以上的，每牙科治疗椅建筑面积不少于 25 平方米 查看房产证或租约；看房屋现场
每 牙 科 治疗 椅 净 使用面积 不少于 9 平方米 查看房产证或租约；看房屋现场
设备 基本设备 光固化灯\超生洁牙器\空气净化设备\高压灭菌设备 现场查看 详见口腔门诊部基本设备现场审核记录表 急救设备 氧气瓶（袋）、开口器、人工呼吸器等
每 牙 椅 单元设备 牙科治疗椅 1 台（手术灯 1个 、 痰盂 1 个、器械盘 1个、高低速牙科切割装置 1套、吸唾器 1 个、三用喷枪1 支、医师座椅 1 个\ 病历书写桌 1 张\ 口腔检查器械 1 套 现场查看 详见口腔门诊部每牙椅单元设备现场审核记录表 其他 有与开展的诊疗科目相应的其他设备 现场查看
规 章制度 各项规章制度 查资料
人员岗位责任制 查资料
有医疗操作规程 查资料
就诊登记、病历及处方管理 查资料
医疗废弃物集中无害化处置 处理回执单
医疗机构标识、户外广告规范 现场查看
襄阳市口腔诊所基本设备现场审核表
设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 超生洁牙器
氧气瓶（袋）
高压灭菌设备
开口器
空气净化设备
人工呼吸器
口腔诊所每牙椅单元设备现场审核表 设备名称 数量 现场情况 设备名称 数量 现场情况 牙科治疗椅 1 台
三用喷枪 1 个
痰盂 1 个
吸唾器 1 个
高低速牙科切割装置 1 套
医师座椅 1 个
病历书写桌 1 张
口腔检查器械 1 套
注：现场情况中填写：有（数量）或无 存在问题：
1 、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
医疗机构负责人或医务人员（现场签字）：
结论：
《医疗机构基本标准》 建议：
校验 五、审核人（签字）：
襄阳市医疗美容诊所现场审核表 单位:
详细地址：
法人代表（负责人）：
审核时间：
年
月
日
时
分
项目 内容 标准 方法 审核记录 床位 至少设有美容治疗床 2 张，或手术床 1 张及观察床 1 张，或牙科综合治疗椅 1 张。
科室 (一)
临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科 4 科目中不超过 2个科目。
(二)
医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。
美容外科：至少设有手术室、治疗室、观察室。
美容牙科：至少设有诊疗室。
美容皮肤科：至少设有美容治疗室。
美容中医科：至少设有中医美容治疗室。
现场查看
人员 医师 每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师 查资料
护士 每一科目至少有 1 名的执业护士 查资料
房屋条件 面积 建筑面积不少于 60 平方米 查看房产证或租约；看房屋现场
房间条件 每室必须独立手术室净使用面积不得少于 15 平方米，或每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用面积不少于 6 平方米。
查看房产证或租约；看房屋现场
设备 基本设备 根据不同的科室相应配备 现场查看 详见医疗美容诊所基本设备现场审核记录表 其他 有与开展的诊疗科目相应的其他设备，具有上网功能的计算机 现场查看
规章制度 各项规章制度 查资料
人员岗位责任制 查资料
有国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术规范，并成册可用。
查资料
就诊登记、病历及处方管理 查资料
医疗废弃物集中无害化处置 处理回执单
医疗机构标识、户外广告规范 现场查看
襄阳市医疗美容诊所基本设备现场审核记录表 美容外科：
设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 吸引器
消毒柜
紫外线消毒灯
无影灯
高压蒸气灭菌设备
电凝器
手术床及相应成套美容外科器械
美容皮肤科：
设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 皮肤磨削机
离子喷雾器
多功能美容仪
激光机或电子治疗机
超声波
治疗仪
消毒柜
文眉机
高压蒸气灭菌设备
美容牙科：
设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 牙科必备的消毒设备
消毒柜
高压蒸气灭菌设备
注：现场情况中填写：有（写明数量）或无 存在问题：
1、
2、
3、
4、
5、
医疗机构负责人或现场医务人员签字：
结论：
《医疗机构基本标准》 建议：
校验 现场审核人（签字）：
襄阳市诊所、卫生所（室）、医务室现场审核表 单位:
详细地址：
法人代表（负责人）：
审核时间：
年
月
日
时
分
项目 内容 标准 方法 审核记录 科室 至少设有诊室、处置室、治疗室
现场查看
人员 医师 至少有 1 名取得执业医师资格注册后在医疗保健机构执业满五年，身体健康的执业医师 查资料
护士 至少有 1 名 注册 护士 查资料
其他 每医技科室的至少 1名相应的卫生技术人员 查资料
房屋条件 面积 建筑面积不少于 40 平方米，治疗室、处置室不少于 10 平米 查看房产证或租约；看房屋现场
房间条件 每室必须独立 查看房产证或租约；看房屋现场
设备 基本设备
诊桌\诊凳\听诊器\血压计\体温计\污物桶\处置台\药品柜\紫外线灯\高压灭菌设备 现场查看 详 见 诊 所 、 卫 生 所（室）、医务室基本设备现场审核记录表 急救设备 氧气瓶（袋）、开口器、人工呼吸器等
其他 有与开展的诊疗科目相应的其他设备 现场查看
规章制度 各项规章制度 查资料
人员岗位责任制 查资料
有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用 查资料
就诊登记、病历及处方管理 查资料
医疗废弃物集中无害化处置 处理回执单
医疗机构标识、户外广告规范 现场查看
襄阳市诊所、卫生所（室）、医务室基本设备现场审核记录表 设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 诊桌
诊凳
压舌板
听诊器
血压计
药品柜
体温计
污物桶
紫外线灯
处置台
高压灭菌设备
开口器、
氧气瓶（袋）、
人工呼吸器
注：现场情况中填写：有（写明数量）或无 存在问题：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
医疗机构负责人或现场医务人员签字：
结论：
《医疗机构基本标准》 建议：
校验 五、现场审核人（签字）：
襄阳市中西医结合诊所现场审核表 单位:
详细地址：
法人代表（负责人）：
审核时间：
年
月
日
时
分
项目 内容 标准 方法 审核记录 科室
至少设有诊室、处置室、治疗室 现场查看
人员 医师 至少有一名取得中西医结合类别执业医师，注册后在医疗保健机构执业满五年，身体健康 现场查资料
护士 至少有 1 名注册护士 现场查资料
房屋条件 面积 建筑面积不少于 40 平方米 查看房产证或租约；看房屋现场
房间条件 每室必须独立 查看房产证或租约；看房屋现场
设备 基本设备
诊断床\诊断桌\诊断凳\听诊器\血压计\出诊箱\体温计\压舌板\注射器\纱布罐\方盘\污物桶\处置台\药品柜\紫外线灯\高压灭菌设备 现场查看 详见中西医结合诊所基本设备现场审核记录表 其他 有与开展的诊疗科目相应的其他设备 现场查看
急救设备 氧气瓶（袋）、开口器、人工呼吸器等
规章制度 各项规章制度 查资料
人员岗位责任制 查资料
有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用 查资料
就诊登记、病历及处方管理 查资料
医疗废弃物集中无害化处置 处理回执单
医疗机构标识、户外广告规范 现场查看
中西医结合诊所基本设备现场审核记录表
设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 诊断床
诊断桌
诊断凳
听诊器
血压计
出诊箱
体温计
污物桶
压舌板
处置台
注射器
药品柜
纱布罐
紫外线灯
方盘
高压灭菌设备
诊槌
洗手盆
注：现场情况中填写：有（写明数量）或无 存在问题：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
医疗机构负责人或现场医务人员签字：
结论：
《医疗机构基本标准》 建议：
校验 五、现场审核人（签字）：
襄阳市中医诊所现场审核表
单位:
详细地址：
法人代表（负责人）：
审核时间：
年
月
日
时
分 项目 内容 标准 方法 审核记录 人员 至少有 1 名取得中医类别的执业医师资格后从事 5 年以上临床工作的执业中医师，身体健康。批准设置中药饮片和成药柜的，须配备具有中药士以上职称的人员共同执业。
查资料
房屋条件 面积 建筑面积不少于 40 平方米 查看房产证或租约；看房屋现场
房间条件 每室必须独立 查看房产证或租约；看房屋现场
设备 基本设备 诊断床\诊断桌\诊断凳\听诊器\血压计\出诊箱\体温计\压舌板\注射器\纱布罐\方盘\污物桶\处置台\紫外线灯\高压灭菌设备 现场查看 详见中医诊所基本设备现场审核记录表 其他 有与开展的诊疗科目相应的其他设备及中医诊疗器具 现场查看
规章制度 各项规章制度 查资料
人员岗位责任制 查资料
有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用 查资料
就诊登记、病历及处方管理 查资料
医疗废弃物集中无害化处置 处理回执单
医疗机构标识、户外广告规范 现场查看
中医诊所基本设备现场审核记录表 设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 诊断床
诊断桌
诊断凳
听诊器
血压计
出诊箱
体温计
污物桶
压舌板
处置台
注射器
药品柜
纱布罐
紫外线灯
方盘
高压灭菌设备
注：现场情况中填写：有（写明数量）或无 存在问题：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
医疗机构负责人或现场医务人员签字：
结论：
《医疗机构基本标准》 建议：
校验 五、现场审核人（签字）：
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