口腔内科学教案
课题
第八章口腔黏膜病
第四节口腔黏膜斑纹类疾病
授课班级
11口腔医学3班
主讲教师
王红
学时
2
基本内容
方法手段
时间分配
组织教学：
复习提问：复发性阿弗他溃疡的临床表现？
导入新课：课程特点、课程设置、学习方法、学时分配
一、白色角化病
（一）病因：黏膜长期受明显的机械或化学刺激饿引起白色角化斑快。
（二）病理：上皮过度角化或部分不全角化。
（三）临床表现：根据临床发病部位分三型
（四）诊断：去除病因刺激因素后病变消失
（五）鉴别：白色水肿；
颊白线；
灼伤
（六）治疗：主要去除局部刺激，角化严重者局部可用维A酸。
二、口腔白斑
口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征，部分可转化为癌。
（一）病因：仍未明。 （1）局部因素
1）吸烟：可引起白斑，戒烟后无变化。
2）牙源性刺激：不良修复体、残根、残冠、磨损的尖锐边缘嵴等可引起白斑，去除刺激不能痊愈者。
3）白色念球菌感染：经抗真菌治疗仍无好转。
4）其它理化刺激：如嚼槟榔、酒、醋、辣、烫等等也可能在形成白斑上起促进作用。
（2）全身因素
1）遗传：由于遗传物质上的某些缺陷，这类患者染色体脆性增高，对白斑易感。
2）免疫：全身或局部免疫反应的缺陷，不能有效清除异物的侵入或对突变细胞。如白斑上皮常发生抗原性和凝集素受体的改变，朗罕斯细胞和浆细胞也有变化。
3）局部的微循环障碍，直接影响局部组织的防御能力和修复能力。
4）其它：
（二）病理
（三）临床表现
1、发病情况 （1）患病率
（2）年龄和性别：白斑多在中年后发病，40岁以上为好发年龄，多发于男性，男女之比约为2：1.（3）发病部位：白斑颊粘膜最多，依次为唇部、腭部、舌部及口底。
2、临床分型
（1）斑块状：口腔粘膜上出现白色或灰白色的较硬的斑块，质地致密，损害形态与面积不等，高出或不高出粘膜，表面光滑或稍粗糙。触诊其弹性和柔软度有改变
（2）皱纸状：多见口底和舌腹，牙龈、下唇少发生。损害面积不等，舌腹、口底损害有时可累及舌侧牙龈。表面高低起伏如白色皱纸，基底柔软，除粗糙不适感外，初起无明显自觉症状，女性多于男性。应行活检，凡位于口底、舌腹、软腭、牙槽粘膜等区域的损害，往往具有肉眼所见的皱纸状的（峰状突起），镜下所见同。
（3）颗粒状：多见于颊部口角区粘膜，也称颗粒-结节状白斑，损害的色泽为红白间杂，红色区域为萎缩性红斑；
红斑表面“点缀”着结节样或颗粒状白色斑点。白色念珠菌感染，后磨牙相对舌侧缘及舌腹部区也常发生，常伴有糜烂或溃疡。
（4）疣状：损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬节，损害区粗糙感明显，通常因溃疡形成而发生疼痛。
（5）溃疡状：白斑发生溃疡，称“溃疡型”示病损进一步发展。
（四）诊断：依临床与病理。
（五）鉴别诊断
1、白色角化病
2、迷脂症
3、口腔扁平苔藓
4、梅毒粘膜斑
（六）癌变倾向问题白斑属癌前病变，WHO发表的资料表明，约3%~5%白斑发生癌变，相关因素为：
1） 年龄年龄60岁以上者。
2） 性别无局部刺激因素的年轻女性。
3） 吸烟吸烟时间越长、烟量大的可能性越大。
4） 部位白斑位于舌缘、舌腹、口底以及口角部位等危险区。
5） 类型非均质型白斑。
6） 组织病理具有上皮异常增生者，程度越中者越易恶变。
7） 具有白色念珠菌感染者。
8） 有刺激性痛或自发性痛者。
（七）防治与预防
1、去除刺激因素
2、早期预防
3、局部治疗0.1%~0.3%维甲酸软膏局部涂布，但不使用与充血、糜烂的病损
4、中草药治疗：绞股蓝制剂
5、局部外用：鱼肝油涂搽，内服鱼肝油或维生素A5万U/d，局部用1%维甲酸衍生物维胺酸涂搽。
6、手术治疗：对增生、硬结、溃疡等改变的，应及时手术切除至活检。对溃疡型、疣状、颗粒状白斑也应手术切除至活检。
7、中医辨证治疗
三、口腔扁平苔藓
扁平苔藓是一种原因不明的非感染性皮肤和粘膜的慢性炎性疾病。病损可同时或分别发生在皮肤和粘膜，口腔扁平苔藓的患病率为0.51%，女性多于男性，好发中年人。
（一）病因
不明，可能与下列因素有关：
（1）精神因素 （2）免疫因素 （3）遗传因素 （4）其他因素
（二）病理
（三）临床表现
1、口腔粘膜病损
可发生在口腔粘膜任何部位，多左右对称，病损多发颊不，其次为舌、龈、唇、腭、口底。多无自觉症状，常偶然发现。有些患者感粘膜粗糙、木涩感、烧灼感，口干，偶有虫爬痒感。粘膜充血糜烂时，遇辛辣、热、酸、咸味刺激时，局部敏感灼痛。病情可反复波动，可同时出现多样病损，并可相互重叠和相互转变。
病损表现为白色条纹，临床上可由白色的针头大小丘疹组成，由条纹组成各种花纹。类似皮肤损害的威肯线。扁平苔藓表现的白色花纹有网状、树枝状、环状或半环状，粘膜可发生红斑、充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱等。临床表现虽多种多样，但仍以白色条纹为最主要的表现。
（1）根据病损部位分为：
①颊扁平苔藓 ②舌扁平苔藓 ③唇扁平苔藓 ④龈扁平苔藓 ⑤腭扁平苔藓
（2）根据病损形态分为：
①斑纹形 ②糜烂型 ③萎缩型
2、皮肤病损及其它损害微高出皮面的扁平多角形丘疹，粟粒至绿豆大，边界清楚，多为紫红色，有的小丘疹可见到白色小斑点或浅的网状白色条纹，称为Wickharm纹。可以石蜡油涂于丘疹表面，放大镜下观察更加清晰。以四肢较躯干多见。瘙痒见抓痕。指（趾）甲发生变形。
（四）诊断
（1）中年女性患者多见，损害常对称。
（2）以白色条纹组成的各种形状损害为主，也可呈斑片状、糜烂或萎缩等。
（3）慢性病程，静止与发作交替进行，有减轻和加重的表现。
（4）有其特征的病理表现。活检可帮助诊断。
（五）鉴别诊断 （1）盘状红斑狼疮 （2）白斑：
（六）治疗
1、应详细询问病史，了解心身健康状况。
2、肾上腺糖皮质激素：应以局部应用为安全且疗效好。可制成软膏、凝胶和油膏。可选用10~25mg泼尼松龙、5~10mg曲安西龙、曲安奈德等加入2%普鲁卡因等量作病损区基底部注射，7~10日一次。
3、昆明山海棠和雷公藤
4、氯喹
5、抗真菌治疗：3%碳酸氢钠液含漱应作为常规治疗，局部可选用制霉菌素药膜、糊剂或含片治疗。
6、中医中药治疗
四、盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮：是一种慢性皮肤黏膜结缔组织疾病。
（一）病因：不明，可能为自身免疫病。
（二）病理
（三）临床表现：
1、唇部：
下唇唇红多发；
初为暗红色丘疹或斑块；
逐渐融合成片状红斑，糜烂，中心凹下呈盘状；
糜烂周围有白色条纹呈放射状；
病变区唇红与皮肤界限消失，皮肤边缘有黑色素沉着，呈墨浸状。
2、口腔内：
颊粘膜多见，典型特点病损周围有白色放射状短条纹。
3、头面部皮肤：
典型表现：蝶形红斑，一般无自觉症状，对日光敏感。
4、全身症状
可有不规则发热、淋巴结肿大等，对出现这些症状的患者应进一步检查，排除系统性红斑狼疮
（四）诊断
黏膜病损好发于下唇，圆形或椭圆形红斑，中央凹陷，边缘暗红稍隆。典型的临床表现，实验室检查，活体检查。
（五）鉴别诊断
1、慢性唇炎：DLE有皮肤损害，而唇炎没有。
2、扁平苔藓：皮肤病损对称性。
（六）治疗及预防
1、尽量避免和减少日光刺激寒冷刺激；
2、下唇有血痂：去痂外用金霉素；
3、唇红或口腔黏膜内病损外用抗生素软膏；
4、氯奎0.25g分2次服用；
5、雷公藤与昆明山海棠；
6、肾上腺皮质激素慎用；
7、中医中药。
口腔白斑、扁平苔藓图片导入 多媒体文字图片结合讲解
多媒体图片文字结合，对比法详细讲解临床表现、鉴别诊断 多媒体文字介绍治疗
多媒体文字、图片结合图片重点讲解临床表现诊断及鉴别诊断 通过多媒体图片与文字结合讲解，详细介绍临床表现
1分钟 5分钟 7分钟 25分钟 6分钟 25分钟 12分钟
课堂小结
口腔白斑、扁平苔藓临床特点。
7分钟
课后作业
哪些白斑患者更具有癌变倾向，应定期复查？
2分钟
预习内容 口腔粘膜变态反应性疾病
课后总结
课程完成情况及存在的问题：
学生出勤情况：
中医内科学课程教案
主讲教师：陈良金
（2007–2008学年 春季 学期）
教学内容：腹痛 授课对象：（2005年级
中医 专业 1301班级） 授课时间及学时：08、4、8（ 3学时） 教学目的和要求：
1、了解腹痛是临床上极常见的病证，大体范畴，调摄护理，以及研究进展。 2、掌握腹痛的证候特征，治疗原则，以及证治分类。
3、理解腹痛的病因病机，辨证及诊断要点。
教学重点和难点：腹痛的定义、病机、诊断要点及各证型的证治、方药运用加减。
教学方法：讲授。
思考题：
1、怎样辨别腹痛的寒热虚实，在气在血以及脏腑病位？ 2、内科腹痛与外科腹痛、妇科腹痛如何鉴别？
3、杨某，男性，28岁。昨日在下班回家途中淋雨后，突然出现腹痛难忍，按之尤甚，但局部用热水袋温熨后疼痛减轻，吃冷饮后更甚，伴有头痛头重。口淡不渴，小便清，大便溏稀，日2次，舌苔白腻，脉沉紧。请写出：中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。
使用教材：田德禄《中医内科学》（供中医类专业用）七版统编教材，人民卫生出版社，2002.2 参考书目：中内教参 实用中医内科学 现代中医内科学
近十年杂志等
教学内容及时间分配：定义、沿革、范围20分钟，病因病机20分钟，诊断与鉴别诊断20分钟，辨证施治60分钟，讨论15分钟。
（一）内科学
心血管病学
定义：心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管），可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。这些疾病都有着相似的病因、病发过程及治疗方法。
常见病种：冠心病和高血压运动猝死心绞痛急性心肌梗死冠心病血脂高血脂等。（见附页三）
呼吸病学
定义：呼吸病学是一门新兴的医疗学科，研究的对象主要是呼吸道疾病（如支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺癌）的预防与治疗。随着科学的进步，呼吸病学将会在医学中越来越广泛应用。主要是咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛、支气管炎等呼吸疾病，咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等呼吸疾病特征，
常见病种：哮喘疾病（儿童哮喘·过敏性哮喘·支气管哮喘·老年哮喘·运动性哮喘·变异性哮喘·心源性哮喘）。肺部疾病（肺气肿·慢阻肺·肺纤维化·支气管肺炎·肺心病·病毒性肺炎·间质性肺炎·尘肺病）支气管疾病（支气管炎·支气管扩张·过敏性支气管炎·气管炎·慢性支气管炎·急性支气管炎·病毒性支气管炎）
消化病学
定义：消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器质性和功能性疾病。本系统疾病在临床上十分常见，既可局限于本系统，也可累及其它系统及全身；
而全身性或其它系统的疾病和精神神经因素，亦可引起消化系统的疾病和症状。
常见病种：
食管病胃部疾病（胃溃疡·食道炎·胃炎·胃下垂·胆汁反流性胃炎·胃窦炎·糜烂性胃炎·胃穿孔·胃癌）。肠部疾病（结肠炎·十二指肠溃疡·肠炎·肠菌群失调·克罗斯病·肠癌）肝胆疾病
《内科学》课程教学大纲(2009)
课程代码
学时数：189学时
理论环节学时数：169 实践环节学时数：20 学分：
适用专业：临床医学 先修课程：医学基础课、诊断学 开课单位：金华职业技术学院医学院
一、课程的性质及任务
内科学是整个临床医学中的基础学科，涉及面广、整体性强，它与其他各科之间的关系甚为密切。尤其是随着生物化学、免疫学、遗传学、分子生物学、影像学、药理学和药剂学等基础学科的飞跃发展，使内科学也相应进入了一个崭新的发展阶段。
本课程的教学任务主要是通过内科学的学习，使学生对内科疾病的发生、发展、临床表现，检查方法和诊治原则等各个方面有一个比较全面系统的认识，使学生能熟练掌握内科常见病和多发病的临床知识和相应的诊治技能，为日后医疗、教学、科研打下良好的基础。结合临床医学专科层次社区医生培养特点，加强“三种能力”、“三种意识”、“三项技能”的培养，使学生能胜任农村基层社区医生岗位，成为用得上、受欢迎的实用卫生人才。
二、教学的基本要求
内科学的基本内容很广，可分为多个专科。主要包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、风湿病、理化因素所致疾病等。教学方法分理论课教学与临床见习二大部分。
在教学中，要求根据当前内科常见病、多发病的实际情况，以课堂讲授和临床见习为主要形式，以多媒体教学为主要手段，结合双语教学、网络课件和专题讲座等，在充分调动学生主观能动性的基础上，运用以工作任务为中心、启发式和循序渐进的教学方法，使学生能全面牢固地掌握内科学的基本理论。医学发展非常迅速，在教学中需注意介绍一些新的理论、新的观点、新的检查技术和新的治疗方法。同时还需注意理论与实践相结合，注意加强三基训练（基本理论、基本知识和基本技能），切实提高对内科疾病的诊治能力。
三、理论教学内容
第一章
内科学绪论 教学重点难点：
1、本章教学重点为讲解内科学定义和内科学的发展史。
2、本章教学难点为内科学的发展史与今后内科学的发展瞻望。 教学内容：
1、掌握内科学的定义。
2、了解内科学的发展史、研究对象、范围、今后的瞻望及内科学的学习方法。
1 第二章
呼吸系统疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断要点和治疗原则。
2、本章教学难点为呼吸系统常见疾病的病因、发病机制、鉴别诊断和ARDS、肺结核、肺癌、间质性肺病的临床表现和诊断要点。
教学内容：
1、掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉肺炎球菌性肺炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核的临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解呼吸系统常见疾病的病因、发病机制、病理变化、鉴别诊断和急性呼吸窘迫综合征、葡萄球菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺脓肿、自发性气胸、间质性肺病的临床表现、诊断要点和治疗原则。
第三章
循环系统疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为心力衰竭、原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章的教学难点为循环系统疾病的发病机制、病理生理变化、心律失常的心电图变化、鉴别诊断和急性心肌梗塞的临床表现。
教学内容：
1、掌握心力衰竭、原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现、诊断要点和治疗原则。
2、熟悉早搏、房颤和窦性心律失常的临床表现及心电图特点、心瓣膜病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解循环系统常见病的病因、发病机制、病理生理变化和鉴别诊断。了解室上性阵发性心动过速、室性心动过速、房室传导阻滞的临床表现和心电图特点。了解感染性心内膜炎、心包炎和心肌疾病的临床表现、诊断要点和治疗原则。
第四章
消化系统疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为消化性溃疡、肝硬化、上消化道出血、肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗原则。
2、本章教学难点为消化系统疾病的病因、发病机制及肝性脑病的代谢紊乱、上消化道出血的诊断及治疗和胃癌、肝癌的临床表现。
教学内容：
1、掌握消化性溃疡、肝硬化、上消化道出血、肝性脑病临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉胃炎、肝癌、急性胰腺炎的临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解消化系统疾病的病因、发病机制、鉴别诊断、胃癌、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎的临床表现、诊断要点及治疗原则。
第五章
泌尿系统疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为尿路感染和慢性肾功能衰竭的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章教学难点为肾小球疾病的病因、病理变化、临床表现、临床分类和慢性肾功能不全的病理生理改变。
教学内容：
1、掌握尿路感染的病因、临床表现、诊断要点及治疗原则和慢性肾功能不全的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征的临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解肾小球疾病的病因、发病机制、病理变化、鉴别诊断和急进性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、肾小管间质疾病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
第六章
血液和造血系统疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为缺铁性贫血的病因、临床表现、诊断要点及治疗原则和急性白血病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章教学难点为血液和造血系统疾病的病因、发病机制、溶血性贫血、骨骼异常增生综合征和淋巴瘤的临床表现、诊断要点及治疗。
教学内容：
1、掌握贫血的一般临床表现，缺铁性贫血和急性白血病的临床表现、诊断要点及
3 治疗原则。
2、熟悉再生障碍性贫血、慢性白血病、过敏性紫癜、原发性血小板减少性紫癜的临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解血液和造血系统疾病的病因、发病机制、鉴别诊断。了解巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、白细胞减少症、淋巴瘤、骨骼异常增生综合征、弥散性血管内凝血的临床表现、诊断要点及治疗原则。
第七章
内分泌和代谢性疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为甲状腺功能亢进症和糖尿病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章的教学难点为内分泌和代谢性疾病的病因、发病机制、鉴别诊断甲状腺功能亢进和糖尿病的临床表现、诊断要点。
教学内容：
1、掌握甲状腺功能亢进症和糖尿病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉单纯性甲状腺肿的病因、发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解内分泌和代谢性疾病的病因、发病机制、鉴别诊断。了解成人腺垂体功能减退症、尿崩症和肾上腺皮质功能减退症的临床表现、诊断要点及治疗原则。
第八章
风湿性疾病 教学重点难点：
1、本章教学重要为系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的临床表现、诊断要点和治疗原则。
2、本章教学难点为系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的病因、发病机制、临床表现、诊断要点及鉴别诊断。
教学内容：
1、掌握系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的临床表现及治疗原则。
2、熟悉系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的诊断要点。
3、了解风湿性疾病的病因、发病机制、鉴别诊断及风湿性疾病的临床特点。 第九章
理化因素所致疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为急性中毒概述和急性有机磷杀虫剂中毒的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章教学难点为急性中毒的临床表现、鉴别诊断和治疗措施。 教学内容：
1、掌握急性中毒概述和急性有机磷杀虫剂中毒的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉一氧化碳中毒的病因、临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解中暑、电击、淹溺的临床表现、诊断要点、治疗原则及常见中毒的鉴别诊断。
第十章
神经系统疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为急性脑血疾病和癫痫的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章教学难点为神经系统疾病的神经系统检查与定位诊断。 教学内容：
1、掌握急性脑血疾病和癫痫的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉神经系统的检查方法和面神经麻痹、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解神经系统疾病的病因、发病机制、定位诊断、鉴别诊断和急性脊髓炎、脊髓压迫症、帕金森病、单纯疱疹病毒性脑炎、偏头痛、重症肌无力、周期性麻痹的临床表现、诊断要点及治疗原则。
第十一章
精神疾病 教学重点难点：
1、本章教学重点为精神科疾病的临床常见症状和精神分裂症的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章教学难点为精神科疾病病因、发病机制、临床常见症状及鉴别诊断。 教学内容：
1、熟悉精神科疾病临床常见症状和精神分裂症的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、了解精神病的临床分类、病因、发病机制和鉴别诊断；
了解情感性精神障碍和神经症的临床表现、诊断要点及治疗原则。
第十二章
传染病 教学重点难点：
1、本章教学重点为传染病学绪论和病毒性肝炎、流行性感冒、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行病学的临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、本章教学难点为传染病学绪论、传染病的病因、发病机制、流行病学及鉴别诊断。
教学内容：
1、掌握传染过程五种临床表现、传染病的基本特征、传染病的预防和病毒性肝炎、流行性感冒、麻疹、流行性脑脊髓膜炎的流行病学、临床表现、诊断要点及治疗原则。
2、熟悉传染和免疫的概念。传染病的临床特点、传染病的诊断要点、传染病的治疗原则。熟悉流行性乙型脑炎、细菌性痢疾、伤寒与副伤寒的流行病学、临床表现、诊断要点及治疗原则。
3、了解传染病的发展和新进展。了解脊髓灰质炎、水痘、流行性出血热、狂犬病、艾滋病、霍乱、百日咳、白喉、钩端螺旋体病、原虫感染性疾病和蠕虫病的流行病学、临床表现、诊断要点及治疗原则。
四、实践教学内容
实践教学目的和要求
1、掌握内科、传染病常见症状体征的临床特点、检查方法及其临床意义。
2、熟悉临床上各种辅助检查申请单的书写，标本采集，及其检查结果的临床意义。
3、了解危、重、急诊病人的抢救顺序、注意事项及其观察要点，为今后的毕业实习打下良好的基础。
教学时安排 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9
主
要
内
容
呼吸系统常见症状、体征见习 循环系统常见症状、体征见习 消化系统常见症状、体征见习 泌尿系统常见症状、体征见习 血液和造血系统常见症状、体征见习 内分泌代谢性疾病常见症状、体征见习 神经系统常见症状、体征见习 精神病常见症状、体征见习 传染病常见症状、体征见习
学
时 2 3 2 2 2 2 2 2 3 合计
五、学时安排
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 绪论
呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 泌尿系统疾病 血液与造血系统疾病 内分泌代谢性疾病 风湿性疾病 理化因素所致疾病 神经系统疾病 精神疾病 传染病 主
要
内
容
讲课 1 20 24 20 10 14 8 6 8 20 8 30 169
实
验
2 2 2 2 2 2
2 4 2 20
总
计 1 22 26 22 12 16 10 6 8 22 12 32 189
六、考核
学习考核方式有课堂提问（包括口头和书面），平时作业、单元测验、期末考试、临床实习报告、操作考核等。
评价来源为期末考试占70%，平时成绩占30%。
七、可选用教材，主要教学参考书
1、教材：
《内科学》，马家骥主编.人民卫生出版社.第五版
《传染病学》，刘应磷主编.人民卫生出版社.第三版
2、主要教学参考书：
陈灏珠主编，第十二版《实用内科学》，人民卫生出版社 陆再英主编，第七版《内科学》，人民卫生出版社
杨绍基主编，第七版《传染病学》，.人民卫生出版社 王维治主编，第五版《神经病学》，人民卫生出版社 郝
伟主编，第五版《精神病学》，人民卫生出版社
7 李宗明主编，第三版《临床症状鉴别诊断学》，上海科学技术出版社 罗慰慈主编，第一版《现代呼吸病学》，人民军医出版社 董承琅等主编，第三版《实用心脏病学》，上海科学技术出版社 沈
迪主编，第一版《临床血液病学》，人民卫生出版社 郁志非主编，第一版《现代血液病学》，浙江科学技术出版社
八、大纲说明
1、本大纲适用于临床医学系学生。
2、本大纲所列课时和教学内容仅提供任课教师在制订授课计划时参考使用，任课教师应据具体情况适当作一些完整性与适应性调整。
3、本大纲所列掌握、熟悉、了解的教学要求是据临床上对临床医学专业学生在目前教学计划所限定的课时下最低要求，任课教师可据实际情况作适当调整。
4、在大纲所列实践教学计划，是据集中教学实习情况而制订，具体执行时带教老师可据临床实际情况加以适当调整。
[附] 执笔人：
制定日期：2009.6 审核人：
滨州医学院教案 （理论课用）
课程名称
中医内科学
授课教师
李史清
职称
主治医师
授课对象
专业：中医内科学
2007年级中医班（组）
授课时间
2013
年
11月
18 日
4-6
节
计划学时
3授课课题：中风病
教学目的与要求：
了解中风病的病因病机，掌握中风病的临床表现、诊断及鉴别诊断，掌握中风病的辨证分型、治则方案。
教学重点、难点：中风病的诊断、辨证以及中风病的治疗
教学法：
课堂讲述和讲解为主，结合图片演示
教学手段、用具：幻灯
教学内容提要、步骤及时间分配：
一、定义和概念（5分钟）
指由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木等，相当现代医学的脑血管病相似。
二、病因病机（10分钟）
其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。本病其位在脑，与心、肾、肝、脾有关，病性多为本虚标实，上盛下虚。基本病机为气血逆乱，上犯于脑。
三、临床表现（5分钟）
临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症，多急性起病，好发年龄以40岁以上多见。
四、辅助检查（10分钟）
脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查
五、诊断（5分钟）
根据典型的临床表现，脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，一般可确立诊断。
五、鉴别诊断（5分钟） 中风病与口僻 中风病与痫病 中风病与厥病
五、辨证论治（25分钟）
治则：急则治其标，治疗以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳。
各型中风病的辨证特点及治疗。熟记各型的代表方药。
六、西医治疗（5分钟）
及早治疗，及早住院，并加强住院前的急救处理，治疗重点是防止梗死扩大，急性期的治疗首先应尽早恢复缺血区的血液供应，使脑血流达到缺血阈值以上，阻止缺血性损害的发展；
三项基本原则即管理血压、适当处理脑水肿、积极处理各种并发症，防止猝死。
七、病例分析（5分钟）
1、本病中医诊断和辨证治疗是什么?
2、需要与哪些病证相鉴别?
3、现代医学诊断与治疗是什么?
八、小结（5分钟）
课堂教学内容简要小结。
思考题：
一、中风病急性期的主要病机及其证候特征是什么?
二、临床上如何正确运用化痰通腑法?
参考书：《黄帝内经》、《金匮要略》、《景岳全书》
执 行 教 案 的 自 我 分 析
教或 研观 室摩 指教 导学 教意 师见
教案 教案内容
备注
［定义］
中风病是由于脏腑功能失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引起的，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症的一种疾病。本病好发于中老年人。四季皆可发病，以冬春两季最为多见。
[历史沿革］
●中风一病，始见于《内经》。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等，描述了中风病不同 阶段的主要临床表现。
▲在病因病机方面，《内经》记载较多。提出“内虚邪中”的外因论。认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。认识到病变部位在头部。
●历代医家对中风病因病机的认识，大体上可分为两个阶段。
① 唐宋以前多以“内虚邪中”立论。《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚，风邪入中，并创立了在络、在经、入腑、入脏的分证方法。在治疗上主张驱散风邪，补益正气。
② 唐宋以后，尤其是金元时代，多以“内风”立论。
③ 金元时代：
──刘河间提出“心火暴甚”；
──李东垣认为“正气自虚”；
──朱丹溪强调“湿痰生热”；
──王履将中风病分为“真中”、“类中”。
④ 明代：
──张景岳倡“非风”说，提出内伤积损是中风的病因。
⑤ 清代及近代：
──叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法方药，形成了比较完 整的证治理论。
──张伯龙、张山雷、张锡纯认识到中风的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。
──近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准与规范，治疗方法多样化，临床疗效有了较大的提高。
［范围］ 中风病大体上相当于西医的急性脑血管病，主要包括缺血性和出血性两大类型，均可参考本节辨证论治。
［证候特征］
一、主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。
二、次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。
三、常见舌象：舌体：舌强、舌歪、舌卷。舌质：暗红带紫，或红绛、有瘀斑。
舌苔：薄白、白腻、黄或黄腻。
四、常见脉象：弦或弦滑、弦细、或结或代等。
五、主症的临床特征：
① 神昏：初起即可见，也有起病时神清，数日后渐见神昏者。轻者：神思恍惚， 迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。多数神昏病 人伴有瞻妄、躁扰不宁等症。
② 半身不遂：轻者：肢体力弱或活动不利；
重者：肢体完全瘫痪。
③ 口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。
④ 言语蹇涩或不语：言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者不语。
六、先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。
七、变证：病情重者急性期可出现呕血、便血，壮热，喘促，顽固性呃逆，瞳神异常，四肢厥冷等变证，多难救治。 ［病因病机］
病因：积损正衰，劳倦内伤，饮食不节，五志过极。
病位：在脑，与心、肝、脾、肾有关。
病性：本虚标实，急性期以风、火、痰、瘀等标实证为主，恢复期多虚实夹杂，气虚、阴虚证候逐渐明显。
本病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑。多在脏腑功能失调，气血素虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发为中风病。
其病因病机示意图如下：
［诊断］
① 以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症。
② 多急性起病。
③ 病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症状。
④ 好发年龄以40岁以上为多见。
⑤ 脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，有助于诊断。
● 临床按有无神识昏蒙可分为中经络、中脏腑。
中 风
轻 症 重 症 中经络（神清） 中 络 中 经 中脏腑（神识昏蒙）
中 腑
中 脏
● 中风病临床分期
急性期：发病后两周以内， 中脏腑最长至1个月。
恢复期：发病两周或1个月至半年以内。
后遗症期：发病半年以上。
［鉴别诊断］
中风病应与口僻、痫病、厥证、痉病、痿病相鉴别。
病名 主要证候特征
基本病机
中风病 突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木 气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外 口僻 口眼歪斜，多伴有耳后疼痛 正虚邪中，经络痹阻 痫病 发作性神昏、肢体抽搐
脏腑失调，肝风内动
厥证 突然神昏，四肢逆冷，移时苏醒，醒后无半身不遂等症 气机逆乱，阴阳失调 痉病 四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张 邪壅经络，伤津耗液，筋脉挛急 痿病 肢体痿软无力，肌肉萎缩 筋脉失于濡养，弛缓不收 辨证要点］
① 细访病史，多有征兆中老年人，有中风先兆症状，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为主症者， 一般诊断不难。若突发神昏，需进一步了解既往病史，以防延误病情。
② 明辨病性应根据病人的症状、舌象、脉象，辨明虚实寒热。如半身不遂者，肢体强痉拘急多为实，松懈瘫软则为虚。舌红苔黄腻属痰热，舌红无苔则属邪热伤阴。面红目赤，为邪热炽盛，畏寒肢冷，为阳气虚衰。
③ 辨病势顺逆应注意观察病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化判断病势的顺逆。
④ 辨闭证、脱证闭证：邪气内闭清窍，属实证──神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉。
阳闭──面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。
阴闭──面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。
脱证：五脏阳气外脱，属危候──昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软， 肢冷汗多，二便自遗。
［治疗原则］
① 急性期：标实症状突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法治疗；
脱证则以扶正固脱为法；
“内闭外脱”者，醒神开窍与扶正固脱可以兼用。
② 恢复期与后遗症期：多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。
分型论治］
中风急性期多以标实证候突出，轻症以风火痰瘀痹阻脉络为主，不伴神识昏蒙；
重症则因风火痰热上扰清窍而出现意识障碍。恢复期以气阴不足，瘀血阻络为主。其分证论治如下：
风痰瘀血，痹阻脉络
主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。
舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。
脉象：弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通络。
基本方药：化痰通络汤。
肝阳暴亢，风火上扰
主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。
舌象：舌质红或红绛，舌苔黄。
脉象：弦而有力。
治法：平肝泻火通络。
基本方药：天麻钩藤饮。
痰热腑实，风痰上扰
主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘。
舌象：舌质暗红，舌苔黄或黄腻。
脉象：弦滑。
治法：化痰通腑。
基本方药：星蒌承气汤。
气虚血瘀
主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗心悸，手足肿胀。
舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。
脉象：沉细、细缓或细弦。
治法：益气活血，扶正祛邪。
基本方药：补阳还五汤。
阴虚风动
主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣， 手足心热。
舌象：舌质红绛或暗红，少苔或无苔。
脉象：细弦或细弦数。
治法：滋养肝肾，潜阳熄风。
基本方药：镇肝熄风汤。
痰热内闭清窍
主要症状：神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁。
舌象：舌质红绛，舌苔黄腻或干腻。
脉象：弦滑数。
治法：清热化痰，醒神开窍。
基本方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸。
痰湿蒙塞心神
主要症状：神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，痰涎壅盛。
舌象：舌质暗淡，舌苔白腻。
脉象：沉滑或沉缓。
治法：温阳化痰，醒神开窍。
基本方药：涤痰汤合苏合香丸。
元气败脱，神明散乱
主要症状：神昏或昏愦，肢体瘫软，肢冷汗多，二便失禁。
舌象：舌痿，舌质紫暗，苔白腻。
脉象：沉缓、沉微。
治法：益气回阳固脱。
基本方药：参附汤。
转归预后］ 中风病的转归取决于患者体质的强弱，正气的盛衰，病情的轻重以及诊疗的正确及时与否等多种因素。
▲起病时神清，属中经络者，病位浅，病情轻，若及时治疗，半身不遂等症可获得较好的恢复；
若邪恋经脉，气血运行不利，日久耗伤正气，则半身不遂诸症难以恢复而留有后遗症。少数病人虽发病时神清，但因正虚邪盛，数日内病情恶化，出现神识昏蒙而转化为中脏腑，如治疗得当可获转机，若正不胜邪，邪盛正衰，则难以救治。
▲病初即神昏，属中脏腑者，病位深，病情重，若正气不衰，治疗及时得当，可望清窍得开而转化为中经络；
若邪盛正衰，阴阳离绝，则难以救治；
若出现呕血、便血、呃逆、高热等变证，多属危候。一般缺血性中风，多病情轻，预后相对较好，少数病情危重者，相当于大面积脑梗塞的病人，预后较差；
出血性中风，多病情重，急性期常伴有意识障碍，出血量大者预后不良。
预防与调摄］
① 重视先兆症状的观察和治疗，预防中风病的发生。
② 急性期病人宜卧床休息，并密切观察病情变化，注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏的情况。
③ 保持呼吸道通畅，勤给病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮肤及 泌尿系感染。
④ 出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证时要及时对症治疗。
⑤ 病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行言语及肢体功能的康复 训练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。
教学参考］ ●病因病机的探讨
关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展过程。近代学者多认为，中风病皆由内因所致，并在此基础上提出了自己的观点。任氏认为中风病是由于邪气上犯脑髓血脉，下侵脏腑经络，引起脑髓神经与脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰 医药1983；
（4）：12]。王氏提出，“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常”是中风病急症的主要发病机理，认为“风”指病势而言，说明起病急骤，而痰热瘀血为生风之源［辽宁中医杂志1984：9］；
1］。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认为中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。
●辨证论治的研究 1.辨证规范化、定量化研究 从近10年的文献资料看，国内学者多采用不同的分证方法进行辨证论治。这些方法虽各有所长，但不利于协作攻关进行大宗病例的前瞻性有对比的临床观察总结。为此，1986年中国中医药学会内科学会制订了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，提出了病名、病类及证类诊断标准，对中风病的规范化研究起到了推动作用，为科研观察病例创造了条件，也为临床治疗、疗效评定、科研及学术交流、中药新药开发、临床药理研究指导原则的制订等奠定了一定的基础，表明我国中风病中医诊断已达到新的水平。
近几年，有学者开始把计量学的内容渗透到中风病的量化诊断研究中，如王氏等引用国际量表学设计的原则，遵循中医学理论，并吸收了部分专家的经验，将中风病分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证及阴虚阳亢证六大证候，选择有特征性的症、舌、脉作为辨证项目，经过临床验证及统计学处理，制订了《中风病辨证诊断标准》，并于1993年在全国急症脑病协作组第二次会议上讨论通过，从而使中风病辨证诊断向客观化、定量化方向又迈进了一步[北京中医药大学学报1994；
（3）：64]。
2.通腑化痰法治疗中风病 王氏等运用化痰通腑饮（栝蒌、胆南星、大黄、芒硝）治疗缺血性中风病痰热腑实证158例，总有效率85.4%。便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通腑法的三大指征。中风病急性期常由脏腑功能失调，中焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状。若腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍则可见神识昏蒙，病情加重。临证需及时通腑泄热，腑气畅通则气血得以敷布，利于神志及半身不遂等症的好转[中国医药学报1986；
（2）：22]。目前。这方面报道甚多，通腑化痰法，来自于临床疗效总结，针对中风病急性期，由风、火、痰、瘀导致的腑实、窍闭证。古代虽有记载，但临床广泛应用此法还是近10年的事。
3.活血化瘀法治疗中风病 活血化瘀是古今广为流传的治疗中风病的有效方法。近10年来，中、西医界对活血化瘀法治疗中风病进行了深入的临床及实验研究，并取得了可喜的成果。活血化瘀法治疗缺血性中风病的疗效已基本得到肯定，其临床报道也较多。活血化瘀法是否适用于脑出血急性期的治疗，虽然学者们的看法不尽相同，但从近几年的临床观察看，确实取得了一定的疗效，符合中医离经之血即为瘀血及治血必先以祛瘀为要的理论。活血化瘀疗法，是根据本病临床表现，结合西医学理论，逐渐发展起来的。对于各家报告的疗效 ，则仍然存在选例和临床疗效评定标准不统一，难以进行比较和分析的诸多问题。
●预防与康复的研究 近10年来，中风病的预防得到了重视。张氏等根据先兆症状及血液流变学指标诊断230例中风先兆病人，将其分为肝阳上亢、痰浊瘀滞、肾虚不足三型，分别辨证治疗予口服汤剂，同时设61例西药对照组，予阿斯匹林治疗，并服降脂降压等药，均以2个月为1疗程，半年内达“安全”的病例分别为98.7%、60.7%，中药防治组效果明显优于西药组（P
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