摘要：目的 探讨婴幼儿肠套叠治疗方法，以提高婴幼儿肠套叠的治疗水平。方法 回顾性分析48例幼儿肠套叠的治疗方法。结果 41例一次性复位成功，7例复位不成功。经胃肠减压加局部热敷后，4例复位成功，3例不成功。不成功者给予手术治疗。结论 治疗幼儿肠套叠可以用泛影葡胺介入治疗结合胃肠减压加局部热敷疗效好。
关键词：幼儿；肠套叠；泛影葡胺；胃肠减压
肠套叠系指部分肠管及其系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月～6岁时期引起肠梗阻最常见的原因。本病60%的患儿年龄在1岁以内，男孩发病率多于女孩，约为4∶1。发病以春秋季多见，分原发性和继发性两种，病因迄今尚未完全清楚，有学者认为婴幼儿回盲部系膜尚未完全固定，活动性较大和肠蠕动的节律性发生改变所致。依据其套入部位不同可分为回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型、其中以回盲型最常见。本文对我院2004～2013年，利用泛影葡胺诊治小儿肠套叠的病例进行回顾性总结分析，以此来探讨小儿肠套叠治疗的临床意义及可行性。
1资料与方法
1.1一般资料 本文搜集我院诊治幼儿肠套叠48例，均经泛影葡胺灌肠证实为回盲型，回结肠型。男性30例，女性18例。发病年龄为4个月～2岁10个月，平均14个月8d，其中4～8个月的有8例，约占16.7%，8个月～1岁的有21例，约占43.8%。1～2岁有16例，约占33.3%，2岁以上3例，约占6.2%。发病时间为2～40 h，平均11.8 h。其中2～4 h有15例，占31.3%；4～8 h有18例，占37.5%。8～16 h有8例，占16.7%；16～24 h的有6例，占12.5%；24 h以上的有1例，占2.1%。48例患儿出现在4个月～1岁的共有29例，约占60.4%，与文献报道的60%基本相符。患儿可出现不同程度腹痛、呕吐、粘液状血便和腹部包块。在48例患儿中全部出现阵发性腹痛；27例患儿出现呕吐，占56.3%；33例患儿在右上腹季肋下可触及包块，占68.8%；31例患儿出现血便，约占64.4%；8例患儿出现腹胀，占16.7%。48例患儿经过立位及仰卧位腹部透视，发现肠管内有气液平面的给与腹部透视下点片，经过透视及摄片诊断疑为肠套叠4例，占8.3%；8例诊断为肠梗阻。41例B超诊断为肠套叠。
1.2 辅助检查
1.2.1 B超检查 在本组48例临床疑是小儿肠套叠的病例中，超声诊断确诊为肠套叠的有41例，其中有40例有典型的声像表现，横扫呈"靶环征"，纵扫呈"筒套征"。
1.2.2 X线检查 肠套叠在泛影葡胺造影对比显示为充盈缺损，视套入部与X线中心束排列关系表现不一。二者垂直排列时头部呈"杯口状"，或泛影葡胺造影剂深入套鞘内面呈"钳状"；如二者呈平行排列，头部则呈"球型"或"哑铃状"。当泛影葡胺排出后则附在粘膜皱襞的泛影葡胺显示呈螺旋弹簧状。本组26例为"杯口征"，18例为"钳状"，4例可见"弹簧征"。48例泛影葡胺造影证实为肠套叠后按套头所在的位置将其分为回盲部组7例，占14.6%；盲肠组12例，占25%；升结肠组21例，占43.8%；肝曲组5例，占10.4%；横结肠组3例，占6.3%。
2材料与方法
2.1所用器材 灌肠筒1个，76%泛影葡胺100 mL，脱脂纱布若干块。
2.2治疗方法 将76%泛影葡胺100 mL加入灌肠筒后，再加入温开水至400 mL，医生及家属穿防护铅衣，戴铅帽、铅眼镜、铅手套。将患儿平卧于X线机检查床上，除腹部应暴露在X线投照视野外，患儿其他部位均应用铅围裙遮盖加以保护。采用头稍低位及左斜卧位。将连接于灌肠筒上的肛管插入患儿肛门内，提高灌肠筒以增加筒内液体压力，将400 mL泛影葡胺稀释液灌入结肠内，但灌肠筒的高度不应超过检查床面1 m。在透视下边灌边观察造影剂行进过程，当肠管内出现充盈缺损和造影剂前端出现"杯口征"、"钳状"、"球状"、"哑铃状"或"弹簧状"征像阴影，即可确诊为肠套叠。灌毕即拨管，随即用纱布堵住患儿肛门，以使结肠内的泛影葡胺稀释液不致外流。如在横结肠时，采用头低位，然后由远而进，按逆时针方向挤压，当套叠头退至升结肠时，可仍采用头低位或采用水平位，将患儿身体右斜，仍按逆时针方向由远而进挤压，直至套头退回复位。若造影剂进入回肠，或盲肠充盈好、盲肠内肿块消失，方停止挤压。
本组病例在进行复位的同时，随机将发病在4～16 h 12例明确诊断为肠套叠患儿进行胃肠减压2 h和局部热敷30 min～1 h，再作泛影葡胺灌肠复位治疗，以便对比观察。
3结果
48例肠套叠患儿均经泛影葡胺灌肠复位。在手法加压复位过程中，若造影剂由盲肠进入回肠，表明复位成功；若造影剂完全充盈盲肠，而盲肠内无软组织肿块，可将造影剂排泄后，向结肠内注入空气，如空气进入回肠，表明复位成功。若造影剂和空气均未进入回肠，此时可作如下观察：①拔出肠管后排出大量带臭味的粘液血便和黄色粪水。②患儿很快入睡，不再哭闹及呕吐。③腹部平软。结合B超检查：灌肠法解套术成功的超声指征为：①外层低回声较薄。②套叠的肠管内无积液。③局部肠管多谱勒可显示血流信号。反之则可以继续胃肠减压，并继续给回盲部热敷1 h，以减轻套叠部位以上的压力，促进肠壁的血液循环，恢复肠管功能。然后重复以上复位治疗方法。复位后均经过24 h观察，仅7例出现复套，复套后均给予胃肠减压和局部热敷，用此法复位并观察随访，有3例再次出现复套，再次出现复套者给予手术治疗而愈，见图1～3。
4讨论
4.1病理基础 肠套叠可分位原发性与继发性两类：原发性肠套叠是肠管无器质性改变，主要由肠管蠕动功能紊乱引起，此型占婴幼儿肠套叠的90%～95%，可由多种原因引起，如幼儿肠系膜较长，回盲部活动性大，回结肠的肠腔大小差异较大，如饮食规律改变，腹泻及其肠道病毒感染，水电解质紊乱，植物神经不稳定和外伤等；继发性肠套叠是由消化道畸形，肿瘤、过敏性紫癜、息肉引起，约占2%～9%。肠套叠是近端的一段肠管顺行性套入临近远端的肠管内，与肠蠕动的方向一致，套入部随着肠蠕动不断继续前进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉血流受阻，组织充血水肿，静脉曲张，粘膜细胞分泌大量粘液，进入肠腔内，与血液及粪质混合成果酱样胶冻状排出。后期出现肠管水肿，静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致肠管坏死，并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。
4.2诊断治疗 本病的诊断以临床症状结合B超、X线检查。而X线检查以空气灌肠、泛影葡胺灌肠造影为主。对肠套叠的治疗有手术治疗和非手术治疗两种，对于套入时间在48h内，全身情况良好的，无明显脱水及电解质紊乱则以非手术治疗为主，而非手术治疗又以B超监视下水压灌肠、空气灌肠和造影灌肠复位3种方法。在所搜集的病例中，发病时间在2～40 h，均经结肠泛影葡胺灌肠造影并加以逆时针方向由远而近加压复位治疗，均获满意效果，但在治疗过程中，因个体差异较大，套入程度及时间长短不同有所差异。本文中手术一例就是套入时间长，套头进入横结肠，反复套叠导致肠管水肿、血运差，导致肠管坏死。在治疗过程中，随机抽取12例进行胃肠减压并给予局部热敷后进行复位，发现复位时阻力明显低于对照组。这主要是由于热敷使局部血液循环及肠管痉挛得到不同程度的改善，导致套叠鞘较对照组松弛，加之，胃肠减压后，套叠部位以上肠管内压力减小，也降低了复位时的阻力，所以复位时较对照组容易。
4.3选择造影剂 在非手术治疗肠套叠中，阴性造影（空气灌肠）大家常用，比较熟悉。现在专门讨论此同时阳性造影，在阳性造影剂里，为什么用泛影葡胺而不用通常消化道造影用的硫酸钡呢？这是因为由于患儿个体差异及套入的程度、时间长短的不同，不能保证全部复位成功，如果不成功，这就意味着必须进行手术治疗。如果使用泛影葡胺造影治疗对手术没有影响，而使用硫酸钡造影治疗，则硫酸钡残留于肠腔粘膜皱襞内，这对于肠套叠的术中及术后愈合均有不良影响。
从本文48例肠套叠治疗中得到启会，这就是泛影葡胺灌肠辅以胃肠减压加局部热敷可以有效地治疗幼儿肠套叠，并在少数特殊情况下，当复位治疗不成功时，可随时进行手术治疗。
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编辑/肖慧
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