【摘要】 目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术的临床治疗体会。方法：选取2009年9月-2015 年1月笔者所在医院收治的316例患者为研究对象，予以胸腹腔镜联合食管癌根治术进行治疗，开展回顾性分析。结果：全组患者平均手术时间、出血量分别为247 min、210 ml，纵隔淋巴结平均每例清扫为14.2枚，胸腔引流管平均拔除时间为3.2 d，总引流量达到680 ml，术后平均住院时间为11.2 d，15例出现并发症。结论：左侧俯卧位胸腹腔镜联合食管癌根治术临床疗效佳，值得推广应用。
【关键词】 胸腹腔镜； 食管癌根治术； 临床治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.023 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）31-0045-02
近年來，腔镜食管癌手术在临床上的应用十分广泛[1]。通过胸腹腔镜联合食管癌根治术，一方面有利于降低肺功能损伤[2]，另一方面可以实现吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生率的有效下降[3]。本文选取2009年9月-2015 年1月笔者所在医院收治的316例患者为研究对象，探讨了胸腹腔镜联合食管癌根治术临床治疗情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年9月-2015 年1月笔者所在医院收治的316例患者予以胸腹腔镜联合食管癌根治术开展治疗，其中男203 例，女113 例；年龄42～89岁，平均63岁。既往无胸腹部手术史，术前行纤维内镜检查，病理诊断为食管癌。其中，食管上段癌85 例、中段癌164 例、下段癌67 例，肿瘤长度0.5～9 cm。
1.2 方法
所有患者均取左侧俯卧位，采取单腔气管插管CO2吹入人工气胸法行胸腔镜手术，并联合食管癌根治术开展临床治疗。
1.2.1 胸部手术 患者取前倾（75°）左侧卧位，以腋中线第七肋间约1.5 cm的切口为胸腔镜探查孔，明确胸膜粘连情况，以肩胛下角线第九肋间约1.5 cm的切口、第六肋间约0.5 cm的切口、腋后线第三肋间约0.5 cm的切口为操作孔。对肿瘤下方正常食管加以游离，沿着食管将纵隔胸膜纵行切开，先将近降主动脉侧的食管游离，然后烧灼/夹闭滋养血管，最后再将另一侧游离，实现出血量的有效下降。提起食管后，可往下游离至膈肌食管裂孔，往上至胸廓入口的地方。在夹闭游离时，一旦遭遇较大的食管滋养动脉，需重视右侧喉返神经的保护，对喉返神经周围的淋巴结进行保护。此外，对上纵隔淋、隆突下、左支气管旁淋巴结，下肺静脉旁、下肺韧带旁、肺门淋巴结等等进行清扫。在奇静脉弓的上方与下方将纵隔胸膜打开，并将奇静脉游离，通过腔内切割闭合器，或是7号丝线将两边结扎，并使用钛夹夹闭，再将奇静脉剪断。
1.2.2 腹部手术 患者取头高脚低30°卧位，操作者立在患者的右侧，取脐上切口长约1 cm，将气腹针置入，以建立人工气腹。穿刺10 mm Trocar作为观察孔，并置入30°腹腔镜进行探查，在左、右肋弓下的锁骨中线、腋前线置入4个Trocar（3个5 mm，1个10 mm）作为操作孔，对腹腔内的粘连情况、是否存在结节样转移灶等进行探查。从下往上将胃大弯侧大网膜前层游离，并向左将大网膜到结肠脾曲离断，将胃脾、胃隔韧带到贲门左侧离断，将胃网膜左动脉、胃短动脉切断，往右则是游离到幽门。对肝左叶进行牵拉，将小网膜前层切开，并对肝胃韧带进行游离，上到贲门右侧，下到幽门，将胃右血管保留下来。在胰腺上缘将左动静脉游离，通过腔内切割吻合器或是Hem-o-lock夹进行双重夹闭，然后使用超刀将胃左动静脉切断。此外，还需对胃小弯、胃左动脉周边淋巴结进行清扫，对胃后血管加以处理，并完成胃后壁、胃底的游离。将两侧膈肌脚显露出来，并对食管下段进行游离，并扩大膈肌裂孔。
1.2.3 颈部手术 平行于左胸锁乳突肌前缘作一长达5.0 cm的斜切口，顺着颈血管鞘内侧将颈段食管游离，并做好双侧喉返神经的保护。在颈部离断食管，并在剑突下作一长达5.0 cm的切口，然后使用双7 号线进行牵引，把游离的胃、食管从中拉出，于贲门部胃小弯侧通过直线型切割缝合器制成部分管状胃，并间断浆肌层关闭切缘。经食管裂孔，把管状胃提至颈部，对胃底和颈段食管进行吻合。
1.3 观察指标
观察指标主要包括：（1）胸部、腹部手术时间；（2）胸部、腹部术中出血量；（3）胸部、腹部淋巴结清扫枚数；（4）术后引流时间；（5）术后住院时间；（6）住院费用；（7）术后并发症发生率。
2 结果
平均手术时间247 min，1例因误伤锁骨下血管中转开胸，2例因出现脾出血中转开腹。术中的平均出血量达到210 ml，纵隔淋巴结平均每例清扫为14.2枚，胸腔引流管平均拔除时间为3.2 d，总引流量达到680 ml，术后平均住院时间为11.2 d。在住院期间，未出现患者死亡。术后，并发颈部吻合口瘘患者6例，胸胃瘘1例，乳糜胸3例，喉返神经损伤5例。
3 讨论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前临床上常用的食管肿瘤切除方法有经左胸一切口、右胸上腹两切口、右胸、上腹部、颈部三切口术式[4]。国内外有关Meta分析显示，和开放手术相比，胸腹腔镜联合食管癌根治术的疗效基本一致，并且可以有效减少术后住院时间，降低术后并发症发生率[5-6]。有报道认为，MIME与传统三切口食管癌手术在肿瘤切除及淋巴结清扫方面效果相当[7]。陈保富等[8]认为，MIME腹部出血少于开腹手术，腹部手术时间与开放手术的差异无统计学意义。茅腾等[9]认为，腹腔镜下腹部淋巴结清扫可达开腹手术水平。本研究显示，MIME术淋巴结清扫数目与开腹组相当，同时能减少术中腹部出血，与上述研究结论一致。食管癌术后患者肺部感染、心律失常是较常见的并发症[10]，而微创术式对心肺功能的影响更小[11]。
胸部手术左侧俯卧位75°手术体位能使肺脏通过重力作用垂向前下方，较左侧卧位可更好暴露后纵隔食管床，较俯卧位能更好降低出血风险[12]。全组316例患者均采用单腔气管插管，为避免热损伤引起喉返神经损伤，应使用剪刀或分离钳分离出双侧喉返神经，使两条神经呈镂空状，再使用电凝钩或超声刀分离周围组织。本组切除的纵膈淋巴结平均达14.2枚，与文献报道开胸手术所清扫的淋巴结数目相似[13]。手术中若发现食管位置偏向左侧，游离食管应先游离膈上食管三角，后将下段食管向前牵拉，并向上游离食管后壁近主动脉，避免损失胸导管，同时尽量保留迷走神经肺脏分支。腹部手术术前，禁止进食，充分清空胃肠，有助于手术视野暴露与操作。颈部手术管状胃有利于减少胃容积，切除胃泌酸面积，减轻胸胃食管的返流，减轻对肺、气管、心脏的压迫。本组316例患者全部采用小胃管，即管状胃直径约为4 cm。
综上可见，左侧侧俯卧位单腔气管插管CO2人工气胸胸腔镜食管癌根治术具有操作简单、安全有效的优势，临床疗效较好，值得推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2016-07-06）
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