骨髓坏死2例并文献复习

骨髓坏死(Bone Marrow Necrosis,BMN)是指骨髓造血组织和基质大片坏死,临床常以骨痛,发热及贫血为主要表现,血象多呈三系减少。血涂片可见幼粒、幼红细胞,骨髓穿刺和(或)骨髓活检显示坏死特征。近年来随着恶性肿瘤的发病率增高,骨髓坏死的报告亦见增多,现将我科收治的两例患者的诊断及治疗过程,并结合文献复习报告如下。

1 病案资料

例1:患者男性,32岁。因持续性发热,伴全身骨痛1月于2005年10月20日收入院。入院前曾因发热伴腰腿痛在外院治疗,给予头孢哌酮、左氧氟沙星、扶他林等治疗,效果不佳,且最高体温达40℃,发展成全身难忍性骨痛转入我院。查体:T 39.5℃,神志清,重度贫血貌,双下肢见散在瘀点,浅表淋巴结无肿大,肝脾未触及,胸骨压痛明显,髂骨及四肢骨叩痛。入院检查,血常规:WBC 2.7×109/L,Hb 66 g/L,PLT 35×109/L,幼稚细胞占0.40,中幼红2个/100有核细胞,血培养阴性。右髂后上棘骨髓穿刺抽出暗灰色液体,涂片镜检,背景均为猩红坏死样物质,有核细胞溶解,形态分辨不清,诊断为骨髓坏死。次日行胸骨穿刺、涂片镜检:骨髓增生明显活跃,原始粒细胞占0.400,早幼粒细胞占0.315,过氧化物酶染色94%阳性,酯酶染色100%阳性,且不被氟化钠抑制,根据FAB诊断标准诊为AML-M2型。AML1/ETO融合基因阴性。免疫分型:异常髓系表达。病态细胞群占0.569,表达CD117、CD7、CD34、CD38、HLA-DR、CD33,部分表达CD13,而CD10、CD19、CD56、CD11、CD64均为阴性。染色体检查:70%核型可见del(16q23)的异常克隆。11月3日开始给予CAG方案(阿克拉霉素14 mg/d,第1天至第8天;阿糖胞苷20 mg皮下注射1次/12 h,第1天至第14天;G-CSF 300 μg/d,第1天至第14天)化疗1个疗程。化疗后白细胞最低降至0.8×109/L,未出现严重感染及胃肠道反应。11月26日骨髓复查:增生低下,原始粒细胞+早幼粒细胞占0.03,骨髓达部分缓解(CR)。CR后于2005年12月5日再次给予CAG方案1个疗程。骨髓复查:原始粒细胞+早幼粒细胞占0.40,骨髓复发,患者自动出院,2006年2月14日死亡。

例2:患者女性,54岁,因间断腰痛3月,呕血、黑便,发热2周于2009年8月21日入院。3月前出现腰痛,曾按肾盂肾炎给青霉素、地塞米松治疗无好转。渐出现双下肢疼痛无力,行走困难,全身肌肉、骨骼疼痛剧烈不能活动。2周前开始发热,T 38-39℃。入院前呕血、黑便一次,总量约1000 ml,伴反应迟钝,意识模糊,经输血补充血容量纠正休克、抑酸止血等治疗,意识转清,仍发热不退、贫血、骨痛。入院查体:T 38.4℃,神志清,精神萎靡,贫血貌,浅表淋巴结未触及,胸骨压痛阳性,上腹部压痛,无反跳痛,全身肌肉骨骼活动时疼痛剧烈。血常规:WBC 12.5×109/L,Hb 58 g/L,PLT 24×109/L。中毒颗粒易见,分叶核右移固缩。先后两侧髂后上棘骨穿示:骨髓呈白色糊状。镜检:全片骨髓结构破坏,细胞溶解呈嗜酸性模糊团块状,分叶核易见,核固缩、中毒颗粒可见。红系破坏,偶见晚幼红。淋巴细胞多数破坏,形态模糊不清,血小板偶见。给予纠正贫血,输注浓缩红细胞及血小板后行胃镜检查:胃角、胃窦后壁见丘状不规则隆起约6 cm×8 cm表面粗糙不平,形成浅溃疡,周边潮红,不规则,质硬,胃壁无蠕动,病变占据胃角、胃窦后壁、胃腔1/3,无活动性出血。提示:胃癌并贫血黏膜象。病理活检(取材:胃角)腺癌并坏死。ECT:右侧颅骨、第5、9、11胸椎,第1、4腰椎,右第6前肋,双侧髂骨、肱骨上段可见异常放射性核素浓集,提示肿瘤多发骨转移。诊断:①胃癌并出血;②骨髓坏死症。入院后T38℃左右,全身骨痛剧烈,给予抗感染、对症支持治疗,给予唑来膦酸4 mg静脉滴注,并骨髓腔内注射维生素D3 60万U^[1],因经济困难自动出院。

2 讨论及文献复习

骨髓坏死是于1924年Graham对因镰状贫血而死亡病例进行尸检时发现。本病最突出的症状是难以忍受的骨痛,伴有发热与贫血^[2]。骨髓坏死可有恶性疾病及非恶性疾病引起。在恶性疾病中,国外报道以急性白血病为主,国内报道肿瘤骨转移多见。国内有先天性淋巴瘤^[3]、骨原发性淋巴瘤^[4]、神经母细胞瘤^[5]、胃癌等致骨髓坏死的报道。典型病例骨髓外观呈深棕色、暗灰色,可混有棕褐色颗粒,有时形容为果酱样、蓝桃样。骨髓增生多数明显或极度活跃,细胞结构模糊不清,细胞核固缩、强嗜碱性,周围被无一定形状的嗜酸性物质充填。病变严重者只有粉红色的细胞痕迹,视野背景呈均匀一片的嗜酸性物质,亦可间有形态较完整的幼红细胞、幼粒细胞。合并感染时,涂片可找到致病菌。肿瘤骨转移时,涂片尾端有时可找到转移瘤细胞。骨髓活检为骨髓坏死的重要检查,多数可见伴有网硬蛋白增生和胶原纤维增生,有时可见骨髓坏死与骨髓纤维增生。Dunn^[6]报道,在骨髓穿刺或骨髓活检患者中骨髓坏死发病率为0.15%。骨髓坏死的发病机理尚不清楚,可能与以下因素有关:①恶性肿瘤细胞浸润、广泛微血管栓塞、骨髓微循环障碍;骨髓转移癌患者的骨髓细胞数增加,局部缺氧;骨髓肿瘤压迫血窦,引起血管扭曲、破裂,血供降低,骨髓变性与坏死;DIC时纤维蛋白广泛栓塞骨髓滋养血管,引起微循环障碍,致使骨髓缺血、缺氧;肿瘤因子作用;细胞凋亡;化疗损伤骨髓细胞等;②毒物或化学药物对骨髓微血管损伤而导致骨髓坏死^[7,8];③白血病细胞浸润、压迫和阻塞骨髓血管,导致骨髓缺血、缺氧;④大剂量化疗药物、干扰素、维甲酸等应用引起骨髓坏死;⑤骨髓微循环障碍(如再生障碍性贫血),骨髓微环境受损;⑥骨髓中缺氧和必需物质供应不足;⑦细菌毒素作用而致感染性骨髓坏死;⑧镰状细胞性贫血时,细胞团阻塞了骨髓毛细血管^[9]。骨髓坏死需与化疗后骨髓造血功能修复过程的组织学改变相鉴别。后者以不出现凝固性坏死或“细胞空影”的细胞耗竭为特征^[10]。骨髓坏死本身无特殊治疗方法,主要针对原发病治疗。骨髓坏死的预后与生存期长短主要取决于原发病的治疗效果^[11],肿瘤性疾病再出现骨髓坏死预后极差,70%患者生存期不超过1月。

参 考 文 献

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