【关键词】头皮针；静脉穿刺；进针角度；输液质量
头皮针静脉穿刺是临床护理操作中最基本的操作方法之一，中专教材《基础护理学》［1］中的“FF输液实施步骤、图14-18”操作时为右手拇指、食指持针柄，但无详细文字描述，对进针角度（15°~20°）、嘱患者握拳作了规定，临床中绝大多数护士均惯用拇指、食指握锄式二指持针的手法（以下简称原手法），对此，笔者在临床中的对从静脉穿刺时操作者持针手法、进针角度、速度及患者是否需握拳等问题反复进行研究得出：以手部为例，静脉穿刺时患者的手自然放置，操作者左手稍用力握住病手的五指，使手背（注射区）呈水平面并与患者五指和臂呈30°~45°，右手拇指及中指分别持头皮针针柄的下缘及上缘，食指放针柄平面上，针头斜面向上在预入血管远端≤0.3 cm血管上方与皮肤成30°~60°，快速刺入皮下后借助手腕的力量将针柄下压同时前行再抬针柄将针头进入血管，进入针梗的1/2~2/3见回血（无需再平行进针，因进针速度快见回血时针梗已在静脉内潜行了部分）后，左手拇指固定针柄，右手常规松压脉带、胶布固定（小儿左手固定头部手法不变，右手同成人）（以下简称新手法）。2002年开始，笔者将新手法在临床中推广使用，并随机与原手法进行比较，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2002年1月~2008年12月，在外科、骨科、妇科、儿科的住院患者中选择部分患者共计10 400，按年龄分成人组和小儿组。
1.1.1成人组患者全身疼痛已消失，情绪稳定能正确描述自身感受且愿意与我们配合，静脉输液≥6 d的患者，共8400人。其中男5040人，女3360人，年龄10~60岁，文化程度小学占22.71%，初中38.82%，高中以上38.47%。
1.1.2小儿组病情较轻，需头皮针静脉输液≥4 d，共计2000人，其中男1320人，女680人，月龄最小16 d，最大9个月，平均4个月零两天。
1.2方法
1.2.1成人组同一名护士在同一患者双手背，交错静脉穿刺，每3天更换一次穿刺手法。以每患者每种穿刺手法等于3次计算同时询问患者反应，观察注射局部变化，并记录。
1.2.2小儿组同一名护士在同一患儿头皮静脉进行穿刺，两种穿刺手法交替使用，以每患者每种手法等于2次计算，观察患儿反应，头皮静脉及输液过程反应并记录。
1.3判断标准
1.3.1静脉穿一次成功一次穿刺成功后持续输液时间成人≥8 h，小儿≥5 h。
1.3.2疼痛的判断无痛：成人接受静脉穿刺后自言自语“FF今天打针没感觉，真好”或询问时患者表示“FF一点也不痛”；小儿接受静脉穿刺后无哭声，面部表情自然或哭声短暂（穿刺结束，哭声停止）；疼痛：成人接受静脉穿刺后会自言自语“FF今天打的不好，挺痛的”或询问时叙述痛但能忍受，还有人叙述不舒服、有心脏压迫感；小儿接受静脉穿刺后则面部表现出痛苦状，或哭声响而尖，持续时间长（穿刺结束后仍哭闹10 min以上）。
1.3.3输液不顺利一次穿刺不成功或一次穿刺成功后无外因情况下数分钟出现“FF针头脱出”或输液过程中注射部位因慢渗而出现肿胀现象。
1.3.4注射局部恢复情况恢复好：接受静脉穿刺后次日注射区仅有“FF针眼”痕迹，用手触摸无不适感，原静脉仍可连续穿刺≥3 d。恢复差：注射局部静脉不清楚，用手触之成人有痛感，小儿有痛苦表情，次日即无法原静脉注射。
1.3.5统计学方法采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
由表1和表2可以看出，成人组和小儿组新手法均在一次穿刺成功、无痛、注射部位恢复等方面明显优于原手法，特别是注射局部无痛方面，新手法可称无痛注射，而在输液不顺利方面新手法明显低于原手法。
3讨论
3.1握拳问题操作中发现，绝大多数患者对静脉注射有恐惧心理。行静脉注射时再嘱其握拳，患者会将注意力集中在被穿刺的部位，使本就恐惧的心理加剧。特别是手背静脉穿刺时更不能握拳，因握拳时掌骨关节突出，加上皮肤高度紧张而压扁血管，影响静脉血管充盈度，再按“FF原手法”操作左手拇指压住静脉时，静脉不但不清晰，反而回缩到骨间隙，不易摸清和看清。也有学者认为：握拳时血管被拉长1~2 mm，穿刺时针尖斜面进入血管内较浅，松拳后由于血管轻微回张，针尖有可能部分或小部分脱出血管外，出现输液速度正常，穿刺局部慢渗后的肿胀现象［2］。新手法中的取消患者握拳，患者的手自然放置，操作者操作时手法较为灵活，用操作者的左手握住患者被穿刺部位下方，静脉充分显露且固定，加上操作时边与患者交谈分散其注意力，边快速进针，患者能完全放松，在不知不觉中达到静脉穿刺成功的目的。
3.2进针角度与速度临床静脉穿刺实践中观察到，静脉穿刺时疼痛多表现在针尖进入皮下后沿血管潜行的过程，多数患者有局部不适和心脏压迫感。原手法由于进针角度小，针尖在皮内走行及沿血管潜行距离长，患者感觉疼痛不适，小儿表现出剧烈哭闹。当针尖与皮肤形成相对大角度、缩短针尖沿血管潜行距离快速进针时，局部基本无疼痛及不适感。我们在临床实践及观察得出：相同角度，进针速度越快，疼痛越轻；相同速度，进针角度越大，疼痛越轻。其原因可能与皮肤神经分布有关，以手部为例，手部皮肤含有丰富的神经纤维网及神经末梢，皮下的神经纤维进入真皮后形成深网和乳头下网，这些细小的神经分支来自皮下组织，当进入真皮层时其神经髓鞘消失，因此，对外界刺激较敏感［3~4］。相对大角度进针时，针尖可能从神经网间隙穿过，且针尖与皮肤表面的接触面积减少，针头对皮肤的压强相对增大，加进针速度快，患者痛觉减小；针头刺伤表皮及进入皮下后划破血管外壁的机会也减少，故静脉及注射部位皮肤恢复也快；输液过程中渗液现象也较少。
3.3三指持针柄相对固定《基础护理学》虽无持针手法的详细介绍，从示意图中可以看出拇指、食指持针柄，在校、临床实习及临床工作中均惯用这种手法。临床操作中发现：二指持针行静脉穿刺时，由于针头斜面与针柄平面在一个平面上，操作时往往针头斜面向左侧偏斜，加上进针角度小，针头刺入皮内到皮下时要用整个上臂的力量，况且，临床中绝大多数护士二指持针行静脉穿刺时，针尖进入皮下后入血管前需将“FF握锄式”的拇指、食指将手法变换为纵向持针柄，在这个变换手法的过程中很容易将已显露的细小静脉再隐藏起来，给静脉穿刺增加难度且有笨拙感。根据三点固定的原理，三指持针较二指持针相对固定，穿刺时可借助手腕的力量及关节的灵活性连续进行，无笨拙感。使静脉穿刺在稳、准、快、无痛的情况下顺利完成。
3.4安全稳定的输液过程原手法由于进针角度小，穿刺成功后的针梗与血管平行，针头斜面贴血管壁，常出现“FF不滴”现象需调整针头或患者变换体位来纠正，在调的过程中很容易因此而将针头脱出致局部渗液、肿胀甚至需另选静脉穿刺，而新手法针头刺入皮下和血管时分别成一个大角度、一个小角度。针头贴在血管壁的机会小，输液安全顺利。
总之，随着社会的进步，生活水平的不断提高，人们对健康生命质量的理解和要求也越来越高。如果护理人员在临床中仅仅满足于为患者打上针，远远不能适应当今患者的心理要求，必须将看似简单的操作在穿刺时更加严格、专业和精细，并在过程探讨不断改进和提高。新手法护理人员操作时省时、省力，动作优美，成功率高，接受穿刺的患者能在最短的时间、最小的痛苦、不良反应最小的情况下完成输液，新手法值得临床推广使用。
参考文献
［1］陈维英.基础护理学.第2版.南京:江苏科学技术出版社,1997:169.
［2］孙宗芬.手部静脉穿刺方法的改进.实用护理学杂志,1999,15(1):44-45.
［3］丁自海,斐国献.手外科解剖与临床.济南:山东科学技术出版社,1993.
［4］王澎寰.手外科学.北京:人民卫生出版社,2006:40.
【收稿日期】2011-02-17
(本文编辑:程旭然)
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