摘 要 目的：探讨在0°鼻内镜下经鼻和在70°鼻内镜下经口儿童腺样体切除两种不同手术方法治疗儿童腺样体肥大的临床疗效。方法：回顾总结在0°镜下经鼻及70°镜下经口电动吸引切割切除儿童腺样体肥大106例临床资料，比较两种手术方式。结果：在70°镜下经口腺样体切除术，操作更为简单适应证广，视野清楚，腺样体组织切除完整，出血少，止血方便。结论：70°鼻内镜下经口使用电动切割吸引器切除腺样体较0°镜下操作更为方便，更能彻底切除腺样体，适应广泛且能减少鼻腔粘连等并发症，是理想的手术方法。
关键词 鼻内镜 电动吸切术 腺样体肥大
腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分，近年来研究发现腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的最常见病因之一，也是引起儿童分泌性中耳炎及鼻窦炎反复发作的常见病因［1］。因此，一旦确诊应尽早手术切除，传统腺样体刮除手术由于视野不清，切除不彻底且易损伤咽鼓管圆枕等缺点，现已很少使用。目前多采用鼻内镜电视监视下使用电动吸引切割器进行腺样体切除。2006年1月起在鼻内镜引导下经鼻和经口两种径路下行儿童腺样体切除术患者106例，并将两种术式比较，现报告如下。
资料与方法
本组患者106例，男71例，女35例，年龄4～12岁，平均4.7岁；病程0.5～8年。临床表现为睡眠时打鼾，鼻塞，流涕，睡眠不安，听力减退等。106例患儿均行鼻咽侧位X线片及纤维鼻咽镜检查，所有患儿术前行常规检查及专科检查，了解腺样体大小，是否合并鼻窦炎，鼻甲肥大及扁桃体肥大，所有患儿鼻咽侧位片示腺样体厚度/鼻咽腔前后径≥0.71，术前检查：10例伴有下鼻甲肥大，53例并发扁桃体肥大，18例（22耳）有分泌性中耳炎。
手术方法：所有患儿均采用全身麻醉，取仰卧位，Davis开口器暴露口腔，对同时伴有扁桃体肥大者常规行扁桃体切除术，有中耳腔积液者同时行鼓室穿刺抽液。下鼻甲肥大者行低温等离子消融。鼻内镜下经鼻腔腺样体切除术者，鼻腔用生理盐水肾上腺素棉片收缩3次，每次3分钟。采用0°内镜下将直头式或弯头电动吸引切割器（美国史赛克动力系统）经鼻腔送入鼻咽腔切除腺样体，完全切除腺样体后，经鼻腔送入纱条压迫创面止血。经口腔切除，患者用两根细导尿管经左右鼻腔插入由口腔牵出，向前上提拉软腭悬雍垂以充分暴露鼻咽腔，并于上唇处打结固定，经口插入70°鼻内镜，观察腺样体情况，明确其与后鼻孔各缘，下鼻甲，咽鼓管咽口的关系。在经口置入45°反向切割器，先由腺样体上缘开始逐渐向下，由两侧向中央切除腺样体，直至后鼻孔通畅，腺体切除彻底，于口内置入沙条压迫止血，有活动出血者采用电凝止血。
结 果
本组患儿全部经专科门诊随访1年以上，然后评定疗效。106例患儿腺样体均切除干净、无残留、出血少、无感染，106例鼻塞症状明显减轻或消失。18例伴分泌性中耳炎患者，15例听力恢复正常，3例听力明显好转。术后复查无1例复发。鼻内镜下检查鼻咽部黏膜光滑，标志清晰，无腺样体残留，咽鼓管咽口、咽隐窝以及咽鼓管圆枕等形态正常，总有效率100%。
讨 论
腺样体肥大是引起患儿鼻塞、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及分泌性中耳炎的常见原因。肥大的腺样体可引起咽鼓管逆行感染和鼻窦炎发生。许庚等［2］发现腺样体切除配合药物治疗小儿慢性鼻窦炎疗效显著，可避免鼻内镜鼻窦手术。腺样体切除术也成为治疗分泌性中耳炎的常规手术［3］。腺样体的位置深且隐蔽，传统的腺样体刮除手术无法在直视情况下进行，腺样体刮匙不易刮除彻底，腺样体组织残留，术后患者症状易复发，如果损伤了咽鼓管圆枕，则可导致分泌性中耳炎或原有的分泌性中耳炎经久不愈。所以传统的腺样体刮除手术现已很少应用。鼻内镜显示系统下电动切割器切除腺样体使手术由盲目变成清晰明视，可较好地避免损伤鼻咽部其他结构；切除准确彻底、不易残留复发，止血方便、并发症少，手术方法明显优于传统腺样体刮除术。目前鼻内镜下电动吸引切割器进行腺样体切除治疗儿童腺样体肥大已逐步替代传统腺样体刮出术。鼻内镜下经鼻腔和口腔腺样体切除均可达到理想疗效。经鼻腔手术需反复收敛鼻腔黏膜，下鼻甲骨折外移，易造成鼻腔黏膜损伤，另外鼻腔狭小、鼻中隔偏曲及鼻甲肥大，该手术不易顺利进行。术后易并发鼻腔粘连、鼻黏膜功能障碍，恢复期长。所以鼻内镜下经鼻腔腺样体切除术适用于腺样体肥大伴鼻腔鼻窦疾病需同时手术者，经鼻腔径路可一次完成手术。如不伴有鼻腔或鼻窦疾病者应采用鼻内镜下经口径路腺样体切除术。采用由口咽在70°鼻内镜下导入45°反向切割器切除腺样体，较经鼻腔径路手术更方便。其优点是术野清晰，解剖结构清楚，能迅速、准确地切除腺样体而不损伤周围组织；鼻内镜与切割器不用同时置入鼻腔，避免损伤鼻腔黏膜防止鼻腔术后粘连；切割器一次置入鼻咽部，无需反复进出；手术操作空间大，有利于使用电凝止血。经口腔手术有许多优点：①视野大：置入Davis开口器，用两根细导尿管经鼻腔及口腔拉紧，提起软腭，很好暴露腺样体，较小儿童也能顺利完成手术；②切除彻底、术时短及出血少：70°鼻内镜经口腔能清晰观察腺样体全貌，切除彻底、手术时问短。出血时可用浸有少量肾上腺素的纱布条压迫止血，亦可用电刀电凝止血；③很好地保护周围组织对圆枕等重要结构加以保护，使刀口对侧朝向被保护组织，避免损伤；④缩短手术时间：腺样体肥大患儿，尤其＞5岁的患儿常合并慢性扁桃体炎，应用此术式可在同一体位下手术，相对减少手术时间。所以经口在70°鼻内镜下导入45°反向切割器切除腺样体更易推广掌握。
参考文献
1 田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：159.
2 许庚，李源.儿童慢性鼻窦炎手术治疗思考与临床诊疗指南［J］.中华耳鼻咽喉杂志，2003，38（4）：242.
3 王雪梅，何晓松.儿童腺样体110例分析.临床耳鼻咽喉杂志，2004，6（18）：373.
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