摘要：目的 评价腕部尺偏位X线片在急性手舟骨骨折的急诊外科中的诊断价值。方法 对我院急诊外科2008年～2012年门诊患者26例手舟骨骨折的临床资料进行回顾性分析，本组患者年龄15～45岁，其中男性21例，女5例，平均25岁。骨折按AO分型将舟骨骨折分为A、B、C三个亚型。所有的患者中A型：舟骨结节骨折6例；B型：腰部骨折11例；C行：粉碎骨折4例。结果 本组26例均为闭合性的骨折，且21例为腕关节尺偏位X光片证实为舟骨骨折，5例为CT三维重建证实为舟骨骨折。其中16例在手外科行手术治疗，另外9例经手外科会诊后给予石膏外固定。1例漏诊致舟骨坏死。结论 腕关节X线检查尤其是尺偏位是必要的，能极大提高手舟骨骨折的检出率，避免漏诊的一个重要方法。
关键词：腕骨；舟骨骨折；手尺偏位X光片
腕舟骨位于腕关节外侧部，舟骨结节为屈肌支持带与拇短展肌的附着部，中间部因其窄而称腰部，是骨折的好发部位[1]。舟骨骨折在腕部骨折中常见，约占82%～89%。其诊断较困难、临床易误诊、漏诊[2]。我院急诊外科将腕关节尺偏位应用于舟骨的常规检查中，提高了诊断率，通过腕部尺偏位X线及CT三维重建检出手舟骨骨折有26例。现将其诊断方法报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组26列患者均为我院急诊外科2008年～2012年门诊患者，年龄15～45岁，其中男性21例，女5例，平均25岁。致伤原因：18例为跌倒致伤，其中体育运动时跌倒致舟骨骨折6例，另外8例为行走时摔倒所致，4例为骑摩托车造成的交通事故所致， 8例为坠落伤。临床表现：受伤后手腕部肿胀、局部疼痛、腕部桡偏时痛加重，体格检查：解剖学鼻咽窝处肿胀压痛明显。陈旧的骨折患者在手腕桡偏时鼻咽窝处隐痛感。所有伤者均在伤后给予腕部正侧位片及尺偏位检查，大部分骨折在尺偏位显示。根据AO分型将舟骨骨折分为A、B、C三个亚型。所有的患者中A型：舟骨结节骨折6例；B型：腰部骨折11例；C行：粉碎骨折4例；其中右手舟骨骨折14例，左舟骨骨折10例，其中1例为手双舟骨骨折，从发病时间在24h内者14例，24～72h6例，72h以上者3例，3例为陈旧性骨折，其中1例在入院时仅给予腕关节正侧位片常规检查未发现骨折，给予口服药物对症治疗。后因腕部一直疼痛，6个月后拍片示舟骨骨折并已坏死，后在他院行舟骨切除术。最后因漏诊医患产生纠纷，给予患者经济补偿。
1.2症状及体征 所有患者均有不同程度的手腕部疼痛和外伤史，舟骨骨折的机制：腕关节过伸、向桡侧偏移时，舟状骨的腰部收到桡月韧带、桡舟头韧带的牵拉作用，使舟骨固定于桡骨的舟骨窝难以移出。同时，桡骨后缘阻挡舟骨背伸，在外部强大应力作用下，舟骨的完整性遭到破坏，发生骨折[3]。体格检查：新鲜骨折时腕痛肿胀活动时受限，尤以背伸受限解剖学鼻咽窝处肿胀压痛明显。陈旧的骨折患者在背伸手腕时有鼻咽窝处隐痛感。
1.3检查与诊断 尽管舟骨骨折的受伤后最初多数需要X线检查，但我们推荐在患者入院时就应给与腕关节尺偏位的检查，具体X线摄影方法如下：①体位：被检者坐于摄影床前，前臂前伸，手掌平放在探测器上，腕部置于探测器中心。使被检测手向尺骨侧偏转；②中心线：对准尺骨、桡骨茎突连线中点处垂直射入探测器；③显示部位：舟骨正位影像[3]。此外详细的询问受伤史，典型的临床症状和局部体征也是诊断舟骨骨折必不可少的。診断舟骨骨折时，双侧的腕关节对比是很重要的。另外，解剖鼻烟窝处的压痛是一个典型的体征，有报道称其敏感性达到90%[4]。我们在临床急诊外科工作中，其中21例通过腕关节尺偏位确诊为急性右舟骨骨折，其中3例为右舟骨陈旧性骨折，1例为双舟骨骨折。余5例为CT三维重建证实为手舟骨骨折。图1、图2为来我院X检查的2例患者，诊断结果分别为腕舟骨腰部骨折、左腕舟骨骨折。
图1 腕舟骨腰部骨折
图2 左腕舟骨骨折
图1女性患者，21岁，以行走时摔伤1h送来我院就诊，查体见左腕部 肿胀，压痛，尤以鼻咽窝处压痛明显，考虑存在舟骨骨折，加拍腕部尺偏位片显示，腕舟骨腰部骨折。
图2 男性患者，35岁，已打篮球时不慎摔倒，左手撑与地上致左腕部疼痛来院就诊，查体：左腕鼻咽窝处压痛明显，肿胀活动时痛加重，腕关节背伸受限。X线示：左腕舟骨骨折。
2 结果
腕舟状骨骨折在急诊外科并不少见，但其临床漏诊率为39%。其延迟愈合、不愈合及缺血坏死发生率远较其他腕骨骨折高[5]。本组26例患者X线表现如下：舟骨结节骨折6例；腰部骨折11例；粉碎骨折4例；5例急诊X线未发现给予CT三维重建后而发现。其中16例在手外科行手术治疗，另外9例经手外科会诊后给予石膏外固定。1例漏诊致舟骨坏死。
3 讨论
手腕部骨折是常见的骨科疾病，但常以Colles骨折及史密斯骨折常见，通常，常规X 线正侧位检查确诊舟骨骨折较为困难，有报道多达25%舟骨骨折未能在最初X 线片上得以确诊，没有及时诊断和相应处理的舟骨骨折易形成骨不愈合，舟骨不愈合给临床治疗带来极大不便，治疗效果远不如新鲜骨折。我们科自08年以后在患者入院时常规给予腕部尺偏位检查，明显的提高了手舟骨骨折的检出率。此外，腕舟骨的血运主要来自桡动脉，舟骨远端l/3的血供由桡动脉的小分支从掌侧进入，而舟骨近侧70%～80%的血供由背侧动脉于舟骨腰部背侧进入[6，7]。因此，舟骨相对于其他腕骨来说血供较差。一旦漏诊将有出现舟骨坏死的存在的可能，所以腕关节X线检查尤其是手尺偏位是必要的，能极大提高手舟骨骨折的检出率，是避免漏诊的一个重要方法之一。笔者总结的心得如下：①损伤后，应对四肢进行细致的查体，尤其是腕部鼻咽窝处压痛更应重视；②患者主诉腕关节伤后疼痛，要考虑到舟状骨骨折存在的可能。对于怀疑有舟骨骨折而腕关节正侧位X光片没有发现的的患者要高度重视，应加照腕关节尺偏位X光片，腕关节尺偏位X光片亦未见异常，如条件允许可摄对侧片进行对比。对怀疑有骨折，而摄片未发现者，告知其在两周后再次复查X光片以排除是否存在隐形骨折，必要时行高分辨率CT及磁共振检查。而且手部X光片检查还有如下优点：①简单易行，一般是骨科检查的首选，而且较易在各级医院开展，尤其适用予基层医院开展；②费用低廉，易于被广大群众接受，认可；③低辐射，出片时间较CT和磁共振时间短。防范措施：提高医务人员的业务水平，增强对舟状骨骨折的认识。多角度摄片，紧密随访。尤其对于细微舟骨骨折应摄双腕部尺偏位片对比，发现纰漏。CT或磁共振检查也是进一步诊断腕舟状骨骨折及了解骨折后血供的一个重要方法。特别是对临床怀疑腕部骨折，对X线片难以诊断的患者尤为重要。磁共振检查具有X线和CT无法相比的优势：能够评价舟骨的结构是否完整，观察舟骨的血液灌注状况，评价舟骨骨折手术治疗后的手术效果，为舟骨骨折治疗方案的选择和评估预后提供条件。所以笔者认为如果患者的经济情况情况允许可在X线未发现明显骨折时可给予腕关节磁共振检查，对于小儿患者，由于小儿还处于发育期，骨骼仍在生长延长过程中，则应更早的给予磁共振检查以便确诊舟骨骨折。
参考文献：
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