【摘要】目的：探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后颅内积气的防治。方法：回顾性分析经颅骨钻孔引流术治疗95例慢性硬膜下血肿手术及术后颅内积气的预防。结果：86例为少量积气，9例为中量积气，无大量积气及张力性气颅。结论：慢性硬膜下血肿钻孔术可有效治疗术后颅内积气。
【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；颅内积气；防治方法。
【Abstract】Purpose：Drilling of chronic subdural hematoma after drainage prevention pneumocephalus。Method：Retrospective analysis by burr hole drainage in the treatment 95 cases of chronic subdural hematoma surgery and prevention of pneumocephalus . Result：86 cases a small amount of product gas ， 9 cases in the amount of product gas， without a lot of product gas and tension pneumothorax. Conclusion：Chronic subdural hematoma drilling technique is effective in treating postoperative pneumocephalus
【key words 】Chronic subdural hematoma； drainage hole； pneumocaria； prevention method
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0402-01
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）系头部外伤后3周以上开始出现临床症状，介于硬脑膜与蛛网膜之间，具有完整的包膜[1]占颅内出血的10%，因受伤程度常较轻微，许多患者常自述无外伤史，本病起病隐匿，临床表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等症状。钻孔引流术被认为是操作简单且疗效可靠的治疗方法，清除血肿后由于脑组织复位困难，术后常形成颅内积气，我科于2011年1月至2013年5月共收治95例慢性硬膜下血肿患者，在颅骨钻孔治疗中采取有效方法，取得满意效果，现将总结如下。
一资料与方法
1.取95例慢性硬膜下血肿患者。年龄32岁—92岁，男性73例，女性22例，平均年龄为56.5岁；有明确外伤病史为72例，23例无明确外伤史。
2.诊断方法：通过临床症状+头部CT和/或头部MRI。
3.手术方法：均采用颅骨钻孔冲洗引流术。麻醉采用局麻加强化。CT片定位后、常规消毒。根据血肿位置采用平卧头偏向一侧或侧卧位。术中采取头部切口最高位或头低位（一般为30度），取头位最高且血肿最厚点，麻醉后，头皮上开约3cm切口，分离至颅骨，颅骨钻孔、止血、电灼硬膜，切开硬脑膜，有暗红色血性液体喷出，沿血肿方向将引流管置入的积血中，缓慢放出积血，再反复多方位冲洗干净后，于放置引流管颅骨咬开斜行置管缺口，并于引流管近骨板处咬开一引流孔，缝合伤口时颅骨切口位于最高位，注入生理盐水将积气排除，逐层缝合后，外接封闭式引流瓶，术后引流瓶可置于头部相当或略高水平。
4.积气分类标准
颅内积气分类：少量积气小于颅内容积的：5%；中量积气为颅内容积的：5%～10%；大量积气大于颅内容积的10%[2]
二结果
本组所有患者术后24小时复查头部CT示均显示有颅内积气，86例为少量积气，9例为中量积气，无大量积气及张力性气颅，72小时复查头部CT示39例少量积气，6例中量积气，7天复查1例少量积气，余颅内积气完全吸收，本组病例无大量积气及张力性气颅，无颅内感染及脑疝。无复发。
三讨论
1.慢性硬膜下血肿发生的原因及机制：慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微的头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面：入上矢状窦的桥静脉，其次为静脉窦、蛛网膜颗粒或硬脑膜下水瘤受损出血[3]。最新研究认为，血肿包膜与硬脑膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞过度产牛和分泌纤维蛋白溶酶激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，导致血管壁减弱而易于出血。血肿腔不断有新鲜血液继续释放出更多的纤溶酶原，造成局部高纤溶状态，形成恶性循环[4.5]。嗜酸性粒细胞的增多，进一步造成局部高纤溶状态，导致血肿不断增大[6]。小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起，产后颅内损伤者较少，一般6个月以内的小儿发生率最高，此后逐渐减少。老年人其诱发最常见为中轻度外伤，还有凝血功能缺陷、癫痫发作、脑脊液引流等[7]
2.手术时的注意事项：应注意以下几点：1）严格掌握适应证。血肿钙化壁厚、顺应性差或小而薄的血肿不宜采用钻孔引流术；2）在选择穿刺点时，既要在血肿厚的中心处，又要选择颅顶部等相对位置高处，以便于颅内气体引出；3）术中切开硬膜时且不可过快放出硬膜下血肿液体，一方面引起颅压下降过快引起再出血可能，同时可造成大量气体进入颅内引起大量颅内积气，如术后不能有效排除积气，易发生张力性气颅及脑疝可能；4） 引流管近骨板处斜行咬开骨板，有利于积气及积液引出，可有效防止引流管卡压及折曲，有笔者建议引流管近骨板处咬开一引流孔，可有效的排出硬膜下积液及积气，避免少量积液不能排出，拔管后复发可能性大大降低；5）关颅时，将切口处处于最高位，引流管注入生理盐水可有效排出颅内积气，但缝合时会有少量气体进入，有建议于缝合时引流管尾部接去除活塞的注满生理盐水50ml注射器，可持续有效的排出积气，且可同时观察硬膜切口处积液排出情况判断是否有效排出积气；6）如患者身体条件允许，可适量增加补液量，以利于脑膨胀促进血肿腔闭合及积气积液排出。
参考文献
[1] 王忠诚，神经外科学[M]，武汉：湖北科学技术出版社，2002：336-338
[2] 梁健，王潞，姬绍先，慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后颅内积气的观察[J].华中医学杂志2004，28（2）：103
[3] 袁绍纪，王小刚等.老年人慢性硬膜下血肿诊断和手术方式选择[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（7）：434-435
[4] Murakami H，Hirose Y，Sagoh M，el a1.Why do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate Role of thrombomodulin in the mechanism[J].J Nerosurg，2001，96（5）：877-884
[5] 郭世文，刘守勋，何百祥，等.慢性硬膜下血肿术后引流量的临床意义探讨[J].西安交通人学学报（医学版），2002，23（6）：611—612.
[6] Kurokawa Y，Ishizaki E，lnaba K.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation[J].Surg Neuml，2005.64（5）：444—449.
[7] 梁华新，于伟东等，慢性硬膜外血肿术后复发因素及治疗的研究进展[J].中华神经医学杂志，2010，09（7）：754-755
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