摘要：目的 探讨阑尾周围脓肿早期切开引流的临床意义。方法 治疗组均施行早期切开双套管引流术。对照组采用抗生素对症治疗。结果 治疗组术后患者全身状况迅速改善，伤口甲级愈合率达91%，平均住院天数9d；对照组保守治疗过程中2例并发弥漫性腹膜炎，1例肠瘘，2例阑尾炎癌误诊，平均住院天数27d。结论 阑尾周围脓肿早期切开双套管引流术，可迅速改善患者全身状况，促进脓肿腔闭合，缩短住院天数，降低医疗费用。
关键词：阑尾周围脓肿；早期手术引流；双套管
我院2011年2月～2012年8月，共收治阑尾周围脓肿90例，全部早期手术引流，效果满意，为便于比较，我们随机抽取2011年1月以前保守治疗病例90例作为对照组，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 治疗组90例，男52例，女38例，平均年龄40.7岁，B超检查示脓肿直径5.6cm；对照组90例，男66例，女24例，平均年龄41岁，脓肿直径平均4.9cm。
1.2治疗 治疗组均早期手术，右下腹麦氏切口，入腹腔后沿腹膜与肿块间隙向外侧钝性分离，进入脓腔后吸尽脓液，3%过氧化氢液及生理盐水冲洗脓腔，探查脓腔大小，分离脓腔内间隔，适当扩大脓腔口，清除腔内坏死组织及粪石，若能看到阑尾，能切则切除，不能切除者腔内放置双套管，另戳孔引出，关腹。术中注意不破坏脓肿壁，不强行分离包裹在阑尾上的大网膜和已粘连的肠管。术后脓腔内用抗生素生理盐水冲洗吸引。对照组行禁食、补液、抗生素、甲硝唑静脉点滴治疗，右下腹超短波理疗。
2结果
治疗组术后引流管放置3～21d，平均5d，术后抗生素使用3～5d。平均住院天数9d，无肠瘘及伤口裂开等并发症，3个月后再手术6例，其余均未复发。对照组90例中4例分别保守治疗3、8d后，脓肿穿破形成弥漫性腹膜炎。2例保守治疗1w后，脓肿增大，行引流术后并发盲肠瘘，切口疝，住院时间长达120d。本组平均住院27d。3个月后手术62例，其中2例发现阑尾类癌。
3讨论
阑尾脓肿是阑尾炎症早期得不到有效治疗，周围肠管及大网膜组织附着包裹而形成，一般病程超过72h就会出现，是机体组织免疫自限的表现。脓肿形成后，组织粘连导致手术分离困难，并且手术在一定程度上导致了腹腔内炎症扩散，致术后肠粘连、腹腔脓肿、切口感染等并发症概率增加。传统观念认为，阑尾周围脓肿，除非破裂或增大均应保守治疗，有的将阑尾周围脓肿列为手术禁忌症。早期脓肿引流可以尽快消除脓肿及全身中毒症状，保持患者自身的免疫能力及修复能力，术后恢复好。由于早期消除了病灶，可以阻止炎症进一步发展，促进阑尾或盲肠穿孔闭合，避免形成瘘。本组90里阑尾周围脓肿早期引流术后，无1例发生严重并发症，效果令人满意。而对照组中有4例发生弥漫性腹膜炎，2例并发肠瘘，4例3个月后手术发现阑尾类癌。
众所周知，阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的并发症[1]，10%急性阑尾炎患者在就诊时已有阑尾周围脓肿形成，其形成的方式有两种：一种是阑尾炎早期被大网膜及周围组织粘连包裹，炎性渗液积存或阑尾穿孔，流出液积存，形成阑尾周围脓肿；另一种是阑尾穿孔后先形成腹膜炎，局限后在右下腹形成炎性肿块或脓肿，如果穿孔不能闭合，就会自行穿破腹壁形成外瘘。经皮穿刺引流虽然可以引出脓液，减轻症状和体征，但需要反复穿刺，若坏死组织和粪石不能彻底清除，势必影响脓肿闭合。切开引流虽然需要手术，腹壁有切口，但具有清除脓腔彻底，引流通畅，条件许可还能切除阑尾，清除病灶等优点。术后的冲洗吸引更可加快脓肿愈合，缩短住院时间，患者也愿意接受手术。
阑尾周围脓肿最常见的部位在回盲部，外侧壁是侧腹膜，内侧为肠管，大网膜常覆盖于脓肿前方，若是大网膜包裹阑尾后形成的脓肿则脓肿壁由大网膜构成。小儿或以往有过腹部手术史的患者，因大网膜过短或粘连不能延伸到右下腹，则脓肿壁由肠管构成。术前最好在B超探查下，找到脓肿与腹壁间最接近的部位利于手术中直接进入脓腔。麦氏切口开腹后即见大网膜位于切口下方，沿腹膜与大网膜间隙向外侧钝性分离即可进入脓腔，不损伤肠管，也可按术前B超指示部位直接进入脓腔，或于侧腹膜外打开脓腔，目的是不破坏脓肿壁，既可防止感染扩散，又能达到通畅引流的效果。切开脓肿前，须先用粗穿刺针穿刺抽吸，抽出脓液找到脓腔后再做切开引流，否则易损伤内脏。切开脓肿前，应注意局部切口保护，切开脓肿时，大量脓性坏死组织溢出，易造成广泛的切口感染长期不愈合。对于切口感染较重的，不可强行缝合，可撑开切口通畅引流，待感染消退后再择期缝合。往往脓肿壁与周围紧密粘连，组织充血水肿，故寻找切开点时，应以无网膜覆盖及肠管粘连处为主，不可直接分离水肿处肠壁，易造成肠管破裂。
我们采用带冲洗通道的双套管置入脓腔，术后给予定时冲洗，负压吸引，显示了如下优越性：①由于负压吸引可产生一种向心吸力，促使脓腔尽快闭合；②通过双套管冲洗通道，用抗生素液和甲硝唑冲洗脓腔，能尽快控制感染；③由于主动吸引脓液，脓液定向吸出避免了脓液沿引流管外周渗入腹壁组织引发的管周感染；④由于双套管为双管引流，管孔不易阻塞，必要时可更换内套管，保证引流通畅。本组患者均使用双套管，缩短了脓腔闭合时间，最短3d可拔管。术后继续全身应用广谱抗生素。术中取脓液行细菌培养及药敏试验，待结果回报后根据药敏结果选择敏感抗生素。引流管至术后5～7d无明显引出物后拔除。如果脓液较多，可以适当延长拔管时间。早期下床活动，能预防肺部感染，可促进肠蠕动恢复。若腹壁切口发生感染应及时拆去部分缝线，并撑开切口，以利引流。若术前留置导尿管，术后尽早拔除，以利于患者早期下床活动。
我们认为凡明确诊断的阑尾周围脓肿，脓腔3cm以上，入院后即应行切开引流术，手术中注意不破坏脓肿壁，不强行切除阑尾，脓腔引流要通畅，推荐使用双套管脓腔内冲洗，负压吸引，将有利于患者的术后恢复。
参考文献：
[1]吴在德，吴肈汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：491-492.
编辑/丁一
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