【中图分类号】R654.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0441-03
四川省科技厅支持计划，项目名称：单操作孔胸腔镜治疗创伤性血气胸合并多发肋骨骨折的临床研究与应用，项目编号2011FZ0143
随着人们对围术期各类创伤所引期的病理生理改变及发生机制的深入认识，传统的围术期处理方式收到严峻地挑战。未来医院的竞争，不仅是医疗技术的竞争，更是医疗服务竞争。因此，从患者的实际需要出发，构建医护一体化的全程快速康复服务体系具有重要意义。
现阶段快速康复外科（Fast Track Surgery，FTS）作为一个崭新的理念应用于外科。即在术前、术中及术后应用已被证实为有效的方法，以降低手术对患者的应急反应，加速患者的康复。它将外科医生、麻醉科医生、呼吸医生、康复医生以及护士组合成集医疗、康复、护理为一体的跨科学的、综合的、一体化的工作模式。护理理念的更新是快速康复外科的应用的于发展中重要组成部分，贯穿于整个围术期的治疗于康复过程，护士在快速康复中扮演了很重要的角色，围术期护理质量的好坏直接关系到患者能否快速康复。
1实施内容及方法
1.1术前健康教育
1.患者入院后责任护士对患者进行有效的评估，参与医生查房，了解患者诊疗情况，责任医生和责任护士共同讨论制定常见疾病的诊疗护理方案，确定每种疾病需要进行术前准备的项目、内容以及相应健康教育，对患者实施行之有效的整体护理。
2.由医生对患者进行术前的心肺功能康复评定，不合格者转暂缓手术，由康复医生和护士有针对性的对患者进行心肺康复训练，以提高患者术中的耐受能力，为术后早起康复打下基础。
3.手术前告知患者及家属术前准备、术中配合及术后康复训练等方面的知识。告知患者及家属早期场内营养和早期下床活动的目的和重要性，减少患者的焦虑，并取得患者与家属的配合。
1.2 术中管理
1.心胸外科的手术都是在全麻下进行的，所以应该选用起效快、作用时间短的麻醉剂和地氟烷、期氟醚以及阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后快速恢复，有理于早期活动。
2.减少手术创伤、缩短手术时间。手术室的低温环境、麻醉后的血管扩张增加热量丧失、手术时间较长、打开胸腔后加剧热量丧，后而使体温降低。低温可导致机体复温过程中产生应激反应，产生损害凝血机制以及血细胞功能、增加心血管负担等不良影响、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用。
1.3术后管理
1.减少术后应激反应。手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活，将增加对器官功能的需求，可能导致术后器官功能的障碍。有研究显示围术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担而降低心脏并发症。围术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成成分。术后胰岛素抵抗是分解代谢的一个重要因素，有证据表明术前口服或静脉使用带碳水化合物可以减少术后胰岛素抵抗的发生率，在危重患者中使用胰岛素可以减少病死率。
2.手术当日术后的控制液体输入是快速康复外科中应当重视的问题。术中尽可能减少补液扩容，这样不仅能降低心脏负荷、保护肺功能，还可减少术后肠麻痹的发生。最近，有证据表明输入的液体量超过机体需要量，会加重心脏负荷，出现相应并发症，延长住院时间。
3.充分止痛是快速康复计划中一个重要环节。开胸术本身可导致术后通气功能紊乱，胸内分流增加和低氧血症，术后疼痛则会进一步加重通气功能紊乱。术后呼吸和循环系统的并发症可能与创口疼痛有关。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术的痛苦，而且还提高患者自身预防手术期并发症的能力，通过防治术后疼痛，提高了患者胸廓的顺应性和减少术后低氧血症的发生率，降低了术后肺部并发症的发生率.
4.合理地使用鼻胃管、胸引管以及导尿管。导管在堤内长期放置，不仅会发生一系列的并发症，还可以影响患者的活动，增加患者术后的康复的心理障碍。
1.4 术后康复护理 护理在快速康复外科具有重要地位，术后护理需要很好地计划与组织，与康复医生共同制定护理计划表，确定每天的康复治疗目标。
1.有效咳嗽。开胸手术破坏了胸廓的完整性，使患者的通气泵作用严重受损；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多，痰液粘稠不宜咳出。术后应用中枢止痛剂抑制了咳嗽运动，痛阈值增高，导致排痰能力下降。术后切口疼痛、留置各种引流管，患者害怕咳嗽或限制咳嗽。以上多种原因都使得开胸术后患者极易发生呼吸的预防措施，针对性的护理，合理安置治疗体位，拍背、指导患者有效咳嗽，可以预防肺不张、肺部感染的发生，使患者顺利度过手术后的危险时期。
2.术后不需要长期卧床休息，因为这将导致血流缓慢淤滞，容易形成血栓；增加肌肉丢失，降低肌肉的强度；损害肺功及组织氧化能力，增加肺不张和肺部感染的发生率。出现肠麻痹、肺部感染、疲劳、住院日延长等。术后鼓励患者早期下床活动或早期进行相关的功能锻炼，可以促进下肢血液循环，减少因下肢静脉淤血而形成的血栓；有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生；可增加肺活量，减少肺部并发症；改善全是血液循环，促进伤口愈合；缩短手术恢复期，尽快恢复日常生活能力。
3.鼓励患者尽快地恢复正常饮食，不能进食的患者可以尽早的给予胃肠道营养，早期进行肠内喂食，可以降低高分解代谢。能进食的患者，应该早期恢复口服饮食，术后早期地口服营养摄入，可以减少静脉输入液体量，减少心肺负荷；早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能，可以减少因营养不良、电解质紊乱引起的并发症从而缩短住院日。
4.术后患者的心里护理，当患者清醒时，及时告诉其现在的时间、地点、家人情况、好的病情的演变信息，满足患者的心理需要。治疗护理时，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，患者的生命体征异常时，沉着、镇定，使患者产生信赖感，做好解释和保证，以消除患者的焦虑。其次，主动了解患者的自觉症状、性格特征、生活习惯，根据“以患者为中心”的理念制定护理计划，尽可能不用或少用影响患者定向的药物。注意患者自尊心的维护，尽可能地减少患者全是裸露的次数和时间，在为患者做擦浴、导尿、灌肠等处置以及患者解大小便时，要随时给予遮挡。
1.5 出院指导 根据患者术后恢复情况，详细制定出院计划，开具健康处方，患者出院后继续进行相关性治疗和支持性服务，并定期进行随访。
2实施围术期医护一体化快速康复护理的优点
①优化工作流程，简化患者的诊治康复环节，缩短在院时间。②节省医生人力成本，发挥护理特长，充分利用护士掌握的第一手质料，提高做工效率。③强化安全管理及质量控制，保证患者医疗安全。④提高医疗护理服务质量，改善患者就医满意度。
3 讨论
开展围术期医护一体化快速康复护理，由外科医生、麻醉医生、呼吸医生、康复医生以及护士组合成集医疗、康复、护理为一体的跨学科的、综合的、一体化的工作模式，使患者整个治疗过程成为一个衔接严密的无缝隙过程，使各项护理服务落实到实处，强化围术期的处理，很好的改善了患者的预后，加速患者康复，缩短住院时间，提高了医疗质量，增加了患者满意度。
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