摘要：进行性大块纤维化是煤工尘肺的晚期病变，典型的尘肺大块纤维化不难诊断，但对于X线胸片上孤立存在的、外形呈团块状或弥漫性的病变做出定性诊断有时会存在一定困难，尤其易与支气管肺癌混淆。本文按照支气管肺癌的发病部位，分别叙述其与煤工尘肺大块纤维化的X线鉴别诊断。
关键词：煤工尘肺大块纤维化；支气管肺癌；X线鉴别诊断
煤工尘肺大块纤维化的形成机制比较复杂，一般由小阴影聚集而成，是尘肺病进入晚期的标志，因其影像学表现复杂，极易与支气管肺癌相混淆。在实际的临床工作中，能够正确认识和鉴别尘肺大块纤维化与支气管肺癌，分类对症处理，对延缓患者生命，提高患者生存质量意义重大。
1煤工尘肺大块纤维化与中央型肺癌的X线鉴别诊断
三期煤工尘肺团块状阴影可缓慢地向中线移动，经过若干年以后，与纵膈影相连，呈由纵膈向外突出的球状肿块影，形态甚似中央型肺癌。中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌。中央型肺癌若向管腔内生长，则会引起支气管阻塞，阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿，完全阻塞时，表现为段、叶不张，引流支气管阻塞后可导致远端肺组织继发性感染或形成肺脓肿。若肺癌肿块向管腔外生长，则可产生单侧、不规则的肺门肿块。当肺癌肿块侵犯或压迫周围组织可以引起有诊断意义的相应症状。例如压迫臂丛神经而引起上肢疼痛；压迫上腔静脉而使头颈部和上胸静脉怒张。
1.1中央型肺癌病变从肺门开始，逐渐向外蔓延，肺门位置不变或被肿块代替；三期尘肺团块则多从两侧（或一侧）肺野之外上方开始，而后向中线收缩移位，肺门阴影相应地向外上方移位，最后两者重叠在一起。
1.2中央型肺癌患者的气管常被推向对侧；三期尘肺患者则被牵拉向同侧。
1.3中央型肺癌肿块阴影常呈分叶状或毛刺状的边缘，有时因为肿物压迫和阻塞大支气管，可以导致肺不张，这种改变在右上叶中央型肺癌较为常见，不张的肺叶可与肿瘤阴影一起向内收缩，下缘呈横"S"状；而三期尘肺团块影的边缘多见代偿性肺气肿或肺大泡的透亮带。
2煤工尘肺大块纤维化与周围型肺癌的X线鉴别诊断
有些三期尘肺，尤其是单侧融合者，需要与周围型肺癌相鉴别。周围型肺癌发生在段支气管以下，多见腺癌，早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影逐渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。若肿块向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管增粗形成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。肺癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁，偏心，内缘凹凸不平的癌性空洞。继发感染时，空洞内可出现液平面。腺癌经支气管播散后，可表现为类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影，易侵犯胸膜，引起胸腔积液。
2.1病灶影的形态和部位周围型肺癌多呈类圆形致密影，约25%有光滑锐利的边缘，多呈分叶状、有脐状切迹或有毛刺状阴影。三期尘肺团块多数开始于肺的外上方，正位胸片上呈与胸廓平行的长条团块影，其外缘多半比较光滑锐利，常见与胸廓外缘有一定距离的气肿样透亮带，內缘稍模糊，有时可见伪足状或牵引条索状致密影。在侧位或斜位片上，周围型肺癌一般为类圆形，其位置多与所在肺段一致，而三期尘肺团块较扁薄，呈梭形，多见与斜裂平行，有时可跨肺段。
2.2致密度和钙化影正位片上，同样大小的两类阴影，三期尘肺团块影密度常较低；周围型肺癌很少见钙化，三期尘肺团块灶有的可见结节状钙化或不规则钙化，甚或呈蛋壳样、大块状钙化。
2.3小结节或卫星灶影在团块影周围有结节状或卫星灶病灶影，提示团块影多数是尘肺融合灶或三期尘肺并发感染。
2.4 X线胸片动态观察若有既往X线胸片对比，则可见周围型肺癌是从一个中心向周围扩展增大；而尘肺团块则是由结节聚集融合或由发白区发展而来。周围型肺癌不发生位置上的移动，体积呈进行性扩大，鲜有自行缩小者；尘肺团块影则可缓慢地向中线移位，经一定时间后可因纤维收缩而体积变小。
3煤工尘肺大块纤维化与边缘型肺癌（肺泡细胞癌）的X线鉴别诊断
肺泡细胞癌分结节型和弥漫型两种，结节型类似于周围型肺癌的圆形病灶，弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，随病情发展逐渐增多、增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。X线表现多为一至数毫米大的腺泡结节，密度中等，边缘不整且模糊。结节分布可以是两肺均匀，或有疏有密的局限于某肺野，以中下肺野内中带为多见。结节可散在呈典型的玫瑰花结样表现，但或多或少有融合倾向。病情进展快，变化大，8~10%的患者出现胸水，临床症状重。而三期尘肺团块X线表现较稳定，时常伴有肺气肿和胸膜改变，临床症状以咳嗽、气短为主[1-3]。
综上所述，利用动态X线胸片对煤工尘肺大块纤维化与支气管肺癌进行鉴别诊断，能够比较清晰的分别两类疾病，从而为临床下一步对症治疗奠定基础，也为患者治愈疾病带来了希望。
参考文献：
[1]葛均波,徐永健，主编.内科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社,2013:75-81.
[2]Cheng-Ta Yang,Kao-Lang Liu.Coal workers"pneumoconiosis with progressive massive fibrosis[J].Canadian Medical Association,2012,184(16):878.
[3]田占鹏,蔡淑琪,曹香府.54例煤工尘肺块状纤维化的X线胸片表现[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(11):1768.编辑/孙杰
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