1临床资料
患者女，32岁，主因"双手遇冷发白、变紫伴多关节疼痛、咳嗽1年"于2013年5月24日以"混合结缔组织病，肺动脉高压"收入我科。
2012年7月患者无明显诱因出现双手遇冷发白、变紫、转红伴双手近端指间关节、双腕、双肘关节肿痛，晨僵<30min，未予重视。后出现咳嗽，偶有白色泡沫样痰。于外院"抗炎、补液"等治疗，效果不佳。12月出现咳嗽、咳痰加重，查胸部CT提示："纵膈、双侧腋下淋巴结肿大，心包积液"。12月28日查血沉95mm/H，尿蛋白定量0.16/24h、类风湿因子（RF）117IU/ml，心脏彩超提示："右房、右室明显增大，肺动脉压力中重度增高，心包少量积液"，诊断为"混合结缔组织病"。予强的松30mg，1次/d，症状稍有好转。
2013年1月6日以"心包积液"入我院胸外科，查抗核糖体抗体阳性、抗单链-DNA33.6Ru/ml，抗核抗体颗粒型（胞浆型弱），抗RNP抗体、抗SS-A抗体阳性，抗Sm抗体阴性；免疫球蛋白G 44.80g/L、免疫球蛋白E 1050IU/ml、补体C3 0.65g/L、补体C4 0.10g/L，考虑"结缔组织病"转入我科。8日肺功能检查：肺通气功能轻度下降，肺换气及小气道功能正常。15日查心脏彩超：右心增大，三尖瓣中量反流，肺动脉高压，心包少量积液。行环磷酰胺（CTX）0.8g冲击治疗。出院后继续予泼尼松30mg/d继续治疗。
此后继续行4次CTX冲击、泼尼松及帕夫林控制混合结缔组织病；安立生坦减低肺动脉高压；配合相应的活血、护胃及保肾治疗。监测患者的心脏彩超、6min步行实验及肺功能。见表1。
2讨论
肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。由基础疾病导致肺血管重塑，进而引起肺循环血流动力学改变，肺动脉阻力增大，最终可导致右心衰竭，甚至死亡[1]。本病例由于患者拒绝做右心导管测定，故用心脏彩超测出肺动脉压替代（肺动脉平均压≥40mmHg为肺动脉高压）。
目前药物治疗PAH主要有三类靶向药物，分别是前列环素类（代表药物有曲前列环素）、内皮素受体拮抗剂（代表药物有安立生坦）、5型磷酸二酯酶抑制剂（代表药物有西地那非）[2]。
安立生坦（Ambrisentan）是一种与ETA（endothelin A）高度结合的受体拮抗剂。内皮素-1（ET-1）的两种受体亚型（ETA和ETB）共同调节ET-1在血管平滑肌和内皮细胞中的作用。肺动脉高压患者中，血浆和肺组织中的ET-1的浓度均增高了数倍，且与右心房平均压力的增加及疾病的严重程度相关。这些发现提示了ET-1可能在肺动脉高压的发病和发展中起了重要的作用[3]。即安立生坦可有效的降低肺动脉高压[4]。
本病例患者有以下症状：①肌炎；②肺部损害；③雷诺现象；④手肿胀；⑤抗体RNP抗体阳性，抗Sm抗体阴性。根据美国Sharp标准诊断为混合性结缔组织病[5]。肺部损害主要表现为：肺动脉高压，呼吸功能下降，继而导致右房及右心室的迅速扩大。患者入我院后，明确诊断后及时给予5次总量为4.4g的CTX冲击治疗、泼尼松及帕夫林控制混合结缔组织病；安立生坦减低肺动脉高压；配合相应的活血、护胃及保肾治疗（见表1）。治疗结果为：患者肺动脉压由第1次入院的最高75mmHg下降到第5次出院的37mmHg；6min步行实验由300m上升到500m，右房和右室的容积明显恢复，三尖瓣反流也持续下降；患者自觉症状由开始气喘，爬一层楼困难，到呼吸平稳，可以顺利爬三层楼，症状得到明显改善。
通过该病例及文献的总结，进一步认识了混合性结缔组织病并发肺动脉高压，尤其是对安立生坦降低肺动脉高压治疗方面有了更深的了解。肺动脉高压是我国临床常见疾病，其致残和致死率颇高，也是严重危害患者身心健康，增加社会医疗负担的重大疾病。本病例的总结对于临床出现类似病例有极大指导意义。
参考文献：
[1]Rajendrakumar Patel， Wilbert S. Aronow： treatment of pulmonary hypertension.Med Sci Monit，2012；18（4）：RA31-39
[2]V.V. Mc Laughlin， Looking to the future：a new decade of pulmonary arterial hypertension therapy.Eur Respir Rev 2011；20：122，262-269
[3]Nazzareno Galié， MD， David Badesch， MD， Ambrisentan Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension.Journal of the American College of Cardiology.doi：10.1016/j.jacc.2005.04.050
[4]黄震华：肺动脉高压诊断和治疗进展[J].中华医药杂志，2007，7（3）：214-216.
[5]中华医学会风湿病学分会：混合结缔组织病诊断指南[J].中华风湿病学杂志，2004，8（6）.
编辑/王海静
相关热词搜索： 肺动脉 结缔组织 高压 合并 治疗