[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT对十二指肠乳头旁憩室所致梗阻性黄疸的CT表现，提高对该病的诊断及鉴别诊断水平。 方法 本组20例中，男12例，女8例，憩室均发生于十二指肠乳头周围2 cm范围内。所有病例均为突发性黄疸，13例伴右上腹痛，7例伴全腹压痛及反跳痛，12例为上消化道慢性炎症急性发作，10例有上消化道溃疡史，疼痛无规律性，制酸药物不能缓解。以双盲法的形式，分别由2位资深影像学医师对本组病例的CT表现进行回顾性分析，并与上消化道钡餐造影、十二指肠镜检查及手术结果对照。结果 本组病例中有十二指肠乳头旁憩室28个，单发15例，多发（2～3个）5例。憩室形态、大小差异较大，最小者0.5 cm×0.6 cm，最大者8.0 cm×9.0 cm。15个憩室内见气液平面，20例均显示胆总管和（或）胰管扩张。本组病例螺旋CT扫描及重建显示效果较好，可清楚显示十二指肠乳头旁憩室内羽毛状黏膜及炎性改变所致梗阻性黄疸的CT异常表现，与手术、上消化道钡餐造影及十二指肠镜所见基本符合。本组误漏诊2例，其他病例定位、定性均准确。 结论 多层螺旋CT作为一种无创性检查技术，对十二指肠乳头旁憩室所致梗阻性黄疸的CT表现有较高的特征性，对其诊断及鉴别诊断有较高的临床应用价值。
[关键词] 十二指肠乳头旁憩室；梗阻性黄疸；螺旋CT；表现
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0109-03
十二指肠乳头旁憩室导致梗阻性黄疸在临床上并不多见，临床表现不典型，诊治较困难，误诊较多[1]。多层螺旋CT作为一种无创性检查手段，重建技术逐渐优化，对鉴别诊断梗阻性黄疸的发病原因有重要价值[2]。笔者对本院2008年4月～2012年1月经CT检查、上消化道钡餐造影、十二指肠镜检查、手术及病理证实的20例十二指肠乳头旁憩室导致梗阻性黄疸患者的临床和影像学资料进行回顾性分析，着重探讨其影像学表现，旨在提高对该病的诊断及鉴别诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院收治的十二指肠乳头旁憩室导致梗阻性黄疸患者20例，其中，男12例，女8例，年龄25～76岁，平均52.5岁。所有病例均为突发性黄疸，均首选CT检查。13例伴右上腹痛，7例伴全腹压痛及反跳痛，疼痛无规律性，制酸药物不能缓解，其中9例为饮酒后发作，10例有上消化道溃疡史；14例经十二指肠镜检查及十二指肠钡餐造影证实，6例经手术证实；12例为上消化道慢性炎症急性发作，合并溃疡10例，5例在病情稳定后行低张下腹部增强扫描。本组病例所有憩室均为腔外型，腔内型不在本研究范围内。
1.2 检查方法
使用Siemens双源CT SOMATOM Definition和SOMATOM Sensation16螺旋CT扫描仪。检查前患者禁食8～12 h，扫描前口服清水至上腹微胀。扫描范围：包括膈顶上2 cm至脐平面，嘱患者一次屏气完成扫描。常规扫描方法：采用层厚及间隔均为5 mm，视野50 cm、120 kV、140 mA，增强扫描采用对比剂碘佛醇（320 mgI/mL）或碘海醇（300 mgI/mL）注射液，对比剂总量80～100 mL，动脉期延迟30 s，静脉期延迟60 s，以2.0 mm层厚及1.5 mm间隔薄层重建，将原始数据传至Siemens Wizard图像后处理工作站，采用最大密度重建（MIP）、多平面重建（MPR）和容积重建等方法，获得二维、三维图像，用软组织窗进行观察，窗位35～40 Hu，窗宽350～400 Hu，以利于观察腹腔内脂肪组织。以双盲法的形式，分别由2位资深影像学医师对本组病例的CT表现进行分析，并与相关检查及手术结果相对照。
2 结果
本组病例中，CT扫描有6例十二指肠充盈良好，14例充盈欠佳，16例显示肠壁增厚僵硬，肠管不同程度变窄。显示十二指肠乳头旁憩室28个，单发15例，多发（2～3个）5例，憩室大小、形态差异较大，最小者0.5 cm×0.6 cm，最大者8.0 cm×9.0 cm，15个憩室内见气液平面。憩室CT表现为囊壁厚薄不均，黏膜皱襞增粗，部分憩室见浅表溃疡。二维重建憩室多以狭颈与肠管相连，冠状位可清楚显示憩室内羽毛状黏膜皱襞及病理改变。20例均显示胰胆管不同程度扩张，腔内未见充盈缺损，3例胆总管内见游离气体，1例误诊为十二指肠乳头肿瘤性病变导致黄疸，1例轻度黄疸、胆总管轻度扩张，因重视不够而漏诊。
本组有14例行十二指肠镜、十二指肠钡餐造影检查，显示18个憩室，边缘不整齐，黏膜充血水肿，见浅表溃疡，表层为炎性渗出物，6例经手术证实十二指肠乳头旁憩室有炎性改变，5例合并十二指肠溃疡，管壁内见大量纤维组织增生及瘢痕组织、肉芽组织与炎性充血水肿，由于痉挛或瘢痕收缩致肠管变形，1例十二指肠镜通过障碍。
3 讨论
十二指肠乳头旁憩室和梗阻性黄疸临床上均常见，当合并憩室炎或溃疡引起憩室内容物逆流或梗阻，引起胆管炎或胰腺炎并不常见[3]。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel′s 综合征，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。临床上可出现上腹饱胀、脐周隐痛，伴有嗳气、恶心、呕吐等症状，疼痛无规律性，制酸药物不能使之缓解。十二指肠憩室有75%发生于十二指肠内侧缘乳头周围2 cm范围内，故又称为乳头旁憩室，本病多发生在40～60岁患者，随着年龄的增大而增加[4]，其发病率在性别上无明显差异，本组病例与文献报道基本一致。CT表现为憩室黏膜与十二指肠相延续，二维重建憩室多以狭颈与肠管相连。本组病例所有憩室均为腔外型，均发生在十二指肠乳头周围2 cm范围内，伴胆总管和（或）胰管扩张。结合本研究结果，笔者认为，十二指肠乳头旁憩室导致梗阻性黄疸的原因，主要是憩室压迫或炎性改变引起憩室周围纤维瘢痕收缩、环肌或纵肌的痉挛收缩、十二指肠周围粘连、肉芽组织增生，引起乳头部炎性水肿、纤维化，导致乳头开口炎性狭窄、胰胆管扩张，与文献报道一致[5]。在肠管充盈良好的状态下，冠状位可清楚显示憩室羽毛状黏膜及炎性改变、与胰胆管之间的解剖关系。本组5例在低张下增强扫描取得了更佳效果。
相关检查各有优缺点。B超临床应用普及，操作简便，费用低廉，由于受到胃肠道气体的干扰而显示不清。十二指肠镜检查可发现憩室口，可了解憩室与十二指肠乳头的解剖关系，但对胰胆管和憩室外病理改变不能显示。上消化道钡餐造影显示憩室较好，局部加压后可见憩室黏膜的病理改变，但不能显示胰胆管。MRI软组织分辨率较高，可显示十二指肠憩室和扩张的胰胆管，对于憩室的病理改变也有一定的诊断价值，但由于扫描时间较长，胃肠道持续不自主蠕动，十二指肠和憩室形态变化较大，患者不易配合，检查前准确不充分易漏诊。本组病例螺旋CT扫描及重建效果比较满意，由于螺旋CT后处理功能强大，可清楚显示十二指肠乳头、憩室及扩张的胰胆管的解剖关系和因果关系，增强扫描对于憩室炎、溃疡及憩室周围炎等病理改变的显示能力有很大程度的提高，可为临床正确诊治提供可靠依据。本组首诊1例误诊，因其十二指肠黏膜破坏消失，肠壁增厚僵硬，管腔狭窄，十二指肠乳头增大，而误诊为肿瘤性病变，术后病理证实为憩室炎累及乳头肿大而导致梗阻性黄疸。另1例为轻度黄疸，仅见胆总管轻度扩张，因此未引起足够的重视而漏诊。有14例经保守治疗、在上腹痛症状消失后出院，1例在半年后因酗酒再次发作，经保守治疗后好转至今。5例因十二指肠肠管变形狭窄、胃胀气，内科治疗无效并发憩室炎、梗阻性黄疸而行手术治疗。另1例因合并肠穿孔行手术治疗。本组未见憩室穿孔病例。
十二指肠乳头旁憩室导致梗阻性黄疸要与十二指肠乳头肿瘤鉴别。十二指肠乳头肿瘤病变多较局限，呈结节状。其次是与壶腹癌鉴别，壶腹癌表现为胆管突然截断或不规则狭窄，腔内有不规则缺损等；良性胆管阻塞表现为胆管呈枯树枝状扩张，阻塞不完全，治疗后梗阻可部分缓解、再通，临床病史对鉴别诊断有重要的作用，增强扫描可对病变的定性诊断提供有力证据。另外，梗阻性黄疸病因复杂多样，常见病因为肝内外胆管结石等[6]。尽管十二指肠乳头旁憩室引起梗阻性黄疸临床上少见，仍需引起临床足够重视，对于不明原因引起的梗阻性黄疸，特别是有上消化道憩室病史时，应考虑该病[7]。对于胰胆管扩张的患者，在排除结石及肿瘤后，应考虑到十二指肠乳头旁憩室累及乳头部的可能性。笔者认为，螺旋CT能清楚地显示十二指肠乳头旁憩室形态学改变和邻近结构的解剖关系及合并胆胰系病变的影像学改变，对十二指肠乳头旁憩室引起的梗阻性黄疸具有较高的诊断价值和推广价值[8]。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-11-29 本文编辑：陈 俊）
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