【摘要】 目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎的手术治疗措施。方法 回顾本院自2005年1月至2009年6月收治70例采取手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)患者的临床资料。结果 本组70例中,术后并发切口感染4例,胆汁漏3例, 多脏器功能衰竭5例, 死亡8例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症,;其余患者均痊愈,住院14～30 d。结论 急性梗阻性化脓性胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病,其临床并发症多,死亡率较高。手术以简化为主,常有症状复发的可能,患者应定期复查;临床应重视早期诊断,积极抗休克,选择正确的术式,可明显降低死亡率。
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎;手术治疗
作者单位:456400河南省滑县中医院普外科
急性梗阻性化脓性胆管炎( acute obstructivesappurativecholangitis,AOSC)是外科常见的胆道感染性疾病。具有发病急骤、病情凶险、易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点。如不进行及时恰当的处理,可危及患者生命。本院自2005年1月至2009年6月收治70例采取手术治疗AOSC患者,现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例中, 其中男45例, 女25例, 年龄36~78岁, 其中60岁以上者52例。胆总管结石35例;肝内外胆管结石15例;胆总管蛔虫梗阻7例,胆总管憩室伴结石3例。胆总管癌5例, 硬化性胆总管炎3例,胆总管损伤感染2例;发病时间1～7 d,入院至手术时间为3～24 h。
1.2 临床表现 本组病例均出现不同程度腹部胀痛、黄疸、畏寒、发热,其中体温>39℃者46例,多数有恶心、呕吐。合并休克34例,有意识障碍者15例,少尿或无尿12例,血白细胞计数>20×109/L者55例,并有核左移,血清胆红素均升高。实验室检查:血WBC>20×109/ml者25例;血培养阳性13例。
1.3 诊断标准 根据AOSC分级诊断标准,AOSC按病情轻重序贯分为4级:Ⅰ级,单纯AOSC,病变局限,以毒血症为主,不伴休克;Ⅱ级,伴感染性休克,败血症及脓毒败血症发生率增多;Ⅲ级,伴胆源性肝脓肿,并有顽固性败血症、脓毒败血症或休克,内环境紊乱且难于矫正;Ⅳ级,严重感染,有多器官衰竭。本组Ⅰ级25例,Ⅱ级32例,Ⅲ级10例,Ⅳ级3例。
1.4 治疗方法 本组病例经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗。术中发现46例胆总管均有扩张,最粗者达4.0 cm,切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同,行胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除47例,胆总管切开取石、T管引流、胆囊造瘘13例,胆总管切开取石、T管引流4例,经肝取石并置管引流6例。
2 结果
本组70例中,术后并发切口感染4例,胆汁漏3例, 多脏器功能衰竭5例, 死亡8例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症,其余患者均痊愈,住院14～30 d。
3 讨论
3.1 AOSC的病理 急性化脓性胆管炎病理基础是胆道梗阻、胆道高压合并细菌感染, 当各种原因引起胆总管发生阻塞时,引起胆汁排泄障碍, 胆汁长时间淤滞, 导致胆管内压力增高, 黏膜表面细胞变性坏死, 病原菌开始繁殖, 故发生胆总管内化脓性感染;胆汁中大量的细菌和毒素通过肝胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中, 出现胆源性败血症(BOS)产生全身性炎症反应和中毒症状, 从而并发败血症和中毒性休克, 最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡。
3.2 ACST临床特点 起病急,病情发展快,易发生中毒性休克;多有反复胆道感染病史;就诊时间较晚;并发症多,易掩盖和混淆本病的临床表现;易发生肾功能衰竭等多器官衰竭。
3.3 抗休克治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎是严重的胆道感染疾病,积极进行早期的抗休克治疗,力求休克能够在短时间内改善,为手术创造良好条件,能提高治疗效果。在抗休克的同时,大剂量联合应用抗生素显得非常重要。有针对性调整抗生素可在获得血或胆汁细菌培养及药敏试验结果后进行,及时胆道引流减压解除梗阻是降低死亡率的关键。
3.4 手术方式的选择 有剧烈上腹疼痛、高热寒战、黄疸Chac-cot三联征出现,诊断已十分明确,即应积极给予补液、抗感染、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱的同时,尽早采取手术治疗,经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者, 尽早手术胆道减压引流或在未发生严重的肝脏及多器官损害之前,不失时机地施行手术引流;手术方式应以快速、有效、简便为原则。胆总管结石的患者首选胆总管切开取石T型管引流术,因其手术操作简单,引流效果满意,便于术后观察胆道情况;肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎患者,可经肝取石、T型管引流。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。对术中情况良好,胆管扩张明显,且感染中毒症状较轻者可选用胆肠吻合引流术,也可进行术中胆道造影;胆管下段肿瘤,采用胆道减压引流,避免过分探查,术后加强治疗,争取Ⅱ期手术。
3.5 术后并发症的防治 手术后并发症的预防和治疗是降低手术死亡率的关键。急性化脓性胆管炎休克是中毒引起,且大多是革兰氏阴性杆菌和厌氧菌引起,患者多为老年人,老年患者因机体免疫功能低下,并发症多,手术易发生心律失常、肝功能损害、肾功能不全、肺部感染,以及水、电解质紊乱或切口感染、裂开等。术后应做好围手术期的处理,加强对各种重要脏器的监测并及时正确处理异常情况, 足量抗生素的联合应用,根据细菌培养结果调整。
综上所述,急性梗阻性化脓性胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病,其临床并发症多,死亡率较高。手术以简化为主,常有症状复发的可能,患者应定期复查;临床应重视早期诊断,积极抗休克,选择正确的术式,可明显降低死亡率。
参 考 文 献
[1] 吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学.人民卫生出版社,1999:1289.
[2] 李廷坚.老年人急性急性化脓性胆管炎38例临床分析.中国基层医药, 2004, 1 (11) :38.
[3] 刘冰.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会.河南省外科学杂志,2008,2(14):101.
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