【摘要】 目的：探讨胆道出血患者的临床表现、治疗及服用抗凝药患者围手术期处理的特殊性。方法：回顾性分析1998年1月-2012年12月笔者所在医院收治的23例胆道出血患者临床表现、诊断和治疗过程。结果：本组胆道出血患者大多伴有上消化道出血的症状，6例以胆管炎为首发症状。一般可以通过B超和CT发现原发病灶，通过十二指肠镜和腹腔动脉造影确诊。其中12例经过手术治疗， 4例行选择性动脉栓塞术治疗，7例进行保守治疗。对于服用华法林的患者可用维生素K1抗凝，阿司匹林的患者根据情况处理，围手术期可用低分子肝素过渡。治愈19例，占82.6%，死亡4 例，占17.4%。结论：准确的诊断、积极有效的围手术期处理与正确的术中处理或有效的保守治疗措施是胆道出血治疗的重要保障。
【关键词】 胆道出血； 围手术期处理； 手术
中图分类号 R657.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）19-0010-03
Particularity and Treatment Strategy of Patients with Hemobilia Taking Anticoagulants/HE Ping，LIANG Jie-xiong，HE Li-sheng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（19）：10-12
【Abstract】 Objective：To explore the clinical manifestations，treatment and particularity of patients with hemobilia taking anticoagulant in perioperative period.Method：The clinical manifestations，diagnosis and treatment process of 23 cases with hemobilia in our hospital from January 1998 to December 2012 were analyzed retrospectively.Result：Most of patients with biliary tract hemorrhage of upper gastrointestinal bleeding symptoms，there were 6 cases with cholangitis as the first symptom.Can generally be found by B-ultrasound and CT primary lesion，and the celiac artery through duodenoscopy angiography.12 cases were given surgery，4 cases selective arterial embolization，conservative treatment in 7 cases.For patients taking warfarin anticoagulation vitamin K1 was available，depending on the circumstances of aspirin treatment in patients with perioperative available low molecular weight heparin（LMWH） transition.19 cases cured， accounting for 82.6%，4 cases were deaths，accounting for 17.4%.Conclusion：The good results of hemilia patient could be achieved by accurate diagnosis，exact operation and active perioperative management or effective conservative therapy.
【Key words】 Hemobilia； Perioperative management； Operation
First-author’s address：Bejing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China
胆道出血又称胆血症，是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因之一，是继发于创伤、化脓性感染、肝内外肿瘤、结石等病变引起的出血，血液经胆道进入十二指肠，临床上常表现为上消化道出血、黄疽和胆绞痛三联征。由于胆道出血病情复杂、明确诊断相对较困难，而且处理难度也相对较大。对于一些合并有心脏疾患的胆道出血患者，在诊断和治疗上有些特殊性，总结1998年1月-2012年12月笔者所在医院收治的23例胆道出血患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胆道出血患者共23例，其中男15例，女8例，年龄32～85岁，平均（62.5±2.3）岁。原发疾病类型：胆囊结石5例，胆总管结石12例，肝脓肿2例，先天性胆总管囊肿1例，肝脏刀刺伤和胆道外伤1例，壶腹周围癌2例。其中合并有心脏病患者服用阿司匹林治疗11例，服用华法林抗凝治疗5例，合并高血压12例，糖尿病8例，肝炎1例，脑梗死1例。胆道手术后胆道出血共8例，占34.8%。
1.2 临床表现
本组病例中临床表现伴有消化道出血18例，占78.3%，其中黑便患者15例，占65.2%，合并有呕血的患者9例，占39.1%。合并有胆绞痛15例，65.2%，其中有6例患者以胆管炎为首发临床表现占，伴有畏寒发热。伴有阻塞性黄疽11例，占47.8%。T管出血6例，占26.1%。出现休克者3例，血压<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏>120次/min；出血多具有周期性，出血次数1～5次。
1.3 诊断和辅助检查结果
14例患者经B超检查或CT扫描可以发现与出血相关的原发病灶结合患者临床表现有助诊断，12例患者经十二指肠内镜或ERCP检查发现十二指肠乳头有鲜血流出可以确诊，4例患者急诊行选择性腹腔动脉造影而得以确诊，8例患者术中探查确诊。
1.4 治疗方法
本组23例患者中，7例通过输血、补液、抗休克、止血等保守治疗措施而愈合；介入动脉栓塞治疗4例。所有患者均给予补液，抗感染等保守治疗，对出血量大者行积极的输血治疗。12例手术治疗的患者中，2例行肝叶段切除，7例行胆囊切除+胆总管探查，术中予以直接缝扎出血的小血管，3例行肝动脉结扎，所有手术治疗患者均行胆管探查T管引流以保持胆道的通畅引流，对于不能直接找到出血点的可术中行胆道镜检查以进一步明确胆道出血的原因和部位。术后可经T管局部滴入凝血酶及去甲肾上腺素止血药物。
1.5 口服抗凝药（阿司匹林或华法林）患者的特殊处理
入院后常规检查凝血酶原时间及凝血酶原活动度，确诊或怀疑胆道出血的患者立即停用抗凝药，对于服用华法林的患者如需要急诊手术者可于术前2 h静脉注射维生素K120 mg逆转抗凝就可以手术。对于服用阿司匹林的患者如果术前国际标准化比值（International normalized ratio，INR）<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理，若需急诊手术或患者发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）治疗，纠正出血。术后36～48 h后观察患者无明显的出血倾向就可以恢复抗凝治疗。术后常规每日监测凝血酶原时间、活动度和腹腔引流量及引流液的数量及性质。术后监测心电图及心肌酶变化情况，防止心血管不良事件的发生。
2 结果
本组23例中，痊愈19例，死亡4例，死亡率为17.4%。1例为化脓性胆管炎合并胆道出血、中毒性休克死亡，1例为恶性肿瘤术后复发广泛肝转移、胆道出血、多器官功能衰竭死亡，1例多次介入栓塞和手术治疗无效后多器官功能衰竭死亡，1例围手术期突发急性心肌梗死死亡。
3 讨论
胆道出血多数是由于肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道出血，我国胆道出血多数由于胆道感染引起[1]。临床上根据病因将胆道出血分为外伤性、感染性[2]、医源性[3]等类型。合并肝硬化的胆石症患者由于凝血功能异常，术中、术后也易发生胆道出血[4]。根据患者具有上腹痛、寒战发热、黄疽及上消化道出血四联症，同时结合既往病史，临床可诊断为胆道出血，但不能确定出血部位及病变性质。胆道出血的临床表现与出血量和出血速度相关，其典型的临床症状为右中上腹疼痛、上消化道出血和黄疸。胆道出血一般具有周期性和长期性的特点，出血次数为2～7次，周期为1～2周。出血呈间歇性发作，腹痛缓解后，上消化道出血也停止，黄疸逐渐消退。这是由于凝血块阻塞胆道以及后继的凝血块液化和胆道再通的结果，血块排出胆道时被胆汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始复循环。如不予控制，患者将死于出血性休克或严重感染[5]。当胆道出血量少、出血缓慢时，则无典型的临床表现，仅表现为血便或大便潜血阳性，诊断较为困难。对于临床表现不典型者，可借助辅助设施协助诊断。B型超声可提示有胆道凝血块，但较难明确胆道出血部位。十二指肠镜虽可明确胆道出血却亦难确诊出血部位，但其优越性在于可同时排除食道，胃及十二指肠等部位所致的上消化道出血。选择性肝动脉造影（SAG）是目前最精确有效的检查手段，当出血量大到1.5～2 ml/min，可迅速明确出血部位[6]，因肝动脉及肠系膜上动脉造影的静脉像可现实门静脉有无出血，故选择性肝动脉造影对静脉性胆道出血的患者也有效果。
胆道出血量大或反复出血者，需要手术治疗。对于口服抗凝药物（阿司匹林或华法林）的患者，入院后常规检查凝血酶原时间及凝血酶原活动度，需要对于服用华法林的急诊手术患者可于术前2 h静脉注射维生素K120 mg逆转抗凝。对于服用阿司匹林的患者如果术前INR<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理， 若需急诊手术或患者发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）治疗，纠正出血。围手术期停药期间可用低分子肝素皮下注射进行抗凝过渡，术后36～48 h后如果出血停止，观察患者无明显的出血倾向就可以恢复抗凝治疗。术后常规每日监测凝血酶原时间、活动度和腹腔引流量及引流液的数量及性质。术后监测心电图及心肌酶变化情况，防止心血管不良事件的发生。笔者认为手术最好在出血期间进行，以便于确定出血部位和采取相应的有效措施。
在急性出血期如能维持住患者的生命体征，不应考虑为手术治疗绝对禁忌证[7]。本组11例患者在出血期间手术，可以通过术中胆道镜对肝内胆道出血情况进行排查，术中均能确定出血部位。术中可将胆总管切口向上延伸到左右肝管汇合部，显露左右肝管开口，直视下观察出血来源于哪一侧肝管。出血已经停止者，可在左右肝管置入纱布条，或用取石钳等探查凝血块，也可分别插入细导尿管或加压冲洗或按肝脏疑有病变处，以观察或诱发出血均有助于确定出血部位。对于自发性出血，由于患者多有剧烈的胆绞痛，促使医生下决心急诊手术。术中首先了解出血部位，结石所在部位可以提供重要线索， 切开胆管时认真仔细缝扎每一个小出血点，以免给自己造成假象，先找可疑出血点包括：胆管壁局部糜烂面或小溃疡，局部附着小凝血块，局部搏动性隆起。对于这些可疑点后，可用20 ml注射器抽满生理盐水，高压喷射，如果不是真正的出血点，则喷射无反应，如果是真正的出血点，经1～2次喷射即可引起再次出血。不用器械刺激胆管组织的理由是防止造成更多的假出血点[8]。
临床处理术后胆道出血的目的在于停止出血和确保胆道的通畅[9]。术中应对胆道进行全面探查，视病因不同采用不同手术方式。对于胆道出血来自胆囊本身，行胆囊切除术能达到理想的效果，若胆囊内有积血，也应予以切除。切除的胆囊要剖开检查，看胆囊黏膜有无溃疡或可疑出血点。对于肝外胆道出血可行胆总管探查与引流术，对胆道梗阻因素的解除（如蛔虫、结石）和胆道感染的控制有一定的作用。胆总管切开后，亦可缝扎或电刀电凝黏膜上出血点。对于肝内病变引起的胆道出血，通常可行肝动脉结扎术，若明确出血来自一侧肝内胆管，则可结扎同侧肝固有动脉[10]。对于明确定位和肝脏有局灶性病变者可行肝段或肝叶切除术[11]。防止术后胆道出血的关键在于正确的手术方式及操作步骤，同时应迅速判断出血部位及病因，选择有效方法进行治疗。
参考文献
[1]刘永雄.精心保护胆道树——医源性胆管损伤腹部创伤的特殊类型[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（2）：81-83.
[2] Nursal T Z，Ylidirim S，Noyan T，et al.Hemobilia and jaundice caused by acaiculous cholecystitis[J].J Clin Gastroenterol，2002，24（2）：191-192.
[3] Winick A B，Warbill P N，Venbrux A C.Complications of percutaneous transhepatic biliary interventions[J].Tech Vasc Interv Radiol，2001，4（3）：200-206.
[4]郭书若，程凯，宋文华.胆石症合并肝硬化施行胆道手术的体会[J].中国医学创新，2009，6（32）：58-59.
[5]张延龄.胆道出血症[J].国外医学·外科学分册，2002，29（3）：140-142.
[6] Maeda A，Kunou T，Saeki S，et al.Pseudoaneurysm of the cystic artery with hemobilia treated by arterial embolization and elctive cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（6）：755-758.
[7] Hsu K L，Ko S F，Chou F F，et al.Massive hemobilia[J].He Patogastroenterology，2002，49（44）：306-310.
[8]田伏洲，陈涛，李旭，等.肝胆管结石合并胆道出血的诊断及治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：80-81.
[9] Napolitano V，Cirocchi R，Spizzirri A，et al.A severe case of hemobilia and biliary fistula following an open urgent cholecystectomy[J].World J Emerg Surg，2009，37（4）：7922-7937.
[10]杨彦忠.肝固有动脉结扎治疗严重肝裂伤16例分析[J].中外医学研究，2013，11（11）：125-126.
[11]罗英.胆道手术后大出血的临床观察与分析[J].中外医学研究，2013，11（13）：127.
（收稿日期：2014-03-09） （编辑：程旭然）
相关热词搜索： 胆道 特殊性 服用 出血 患者