总结其治疗效果。结果：研究组38例患者手术均获成功，无中转开腹，研究组的手术时间、术中出血量、腹腔引流管（T管）留置时间、术后胃肠道功能恢复时间、24 h引流丢失体液量及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组并发症发生率为7.8%（3/38），低于对照组的27.5%（11/40），且研究组术后腹部瘢痕残留明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在严格掌握适应证的情况下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术是一种安全、微创的手术，有恢复快，痛苦轻的特点，能缩短患者术后引流时间，手术安全可行。
【关键词】 腹腔镜； 胆总管切开取石； 一期缝合； 胆道镜
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）19-0020-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.19.010
胆总管切开取石T管引流是肝胆外科常规手术，自1889年瑞士外科医生Ludwig Courvoisier第一次报道开腹胆总管切开取石术起，该方法从此成为普外科治疗胆总管结石（CBDS）的标准治疗方案。近年来，随着微创理念在临床的发展，腹腔镜技术的普及和发展，越来越多的腹部手术都可在腹腔镜下完成，其中腹腔镜下胆总管切开取石也成为普外科医生常规手术方式，但是腹腔镜下胆总管切开取石术后T管引流容易引发一系列并发症，微创手术的优点无法在临床得到完全体现，随着微创技术的进一步熟练、缝合材料的发展，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合也逐步开展[1-2]。笔者所在医院2012年1月-2015年10月在熟练应用腹腔镜胆囊切除术的基础上，成功实施了38例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术，疗效满意。本研究总结38例患者的临床资料，探讨了腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的手术方法、适应证及疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2012年1月-2015年10月收治的行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术的患者38例为研究组，男28例，女10例，年龄35～70岁，平均55岁。其中原发胆总管结石10例，胆总管结石并胆囊结石28例；有腹痛症状者22例，伴黄疸者12例，有发热症状者10例；均无腹部胆道手术史；术前经B超、CT、或者MRCP检查胆总管直径大于或等于10 mm，平均胆总管直径为12.5 mm。另选取对照组患者40例，男28例，女12例，年龄30～80岁，平均58岁。其中原发性胆总管结石12例，胆总管结石并胆囊结石28例；有腹痛症状者24例，伴黄疸者18例，有发热症状者11例；同样无腹部手术史。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 研究组38例患者均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，腹腔镜手术系统及器械一套，纤维胆道镜器械一套。对照组患者均采用气管插管全身麻醉。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 研究组 患者手术经过：常规消毒、铺巾，于脐孔下缘做一个1 cm的弧形切口，插入气腹针，建立气腹致压力达到14 mm Hg后插入套管针置入腹腔镜，直视下按4孔法放置套管：剑突下选用10 mm Trocar，右腋前线肋缘下切口及右锁骨中线肋缘下切口选用5 mm Trocar，置入操作器械，其中剑突下孔为主操作孔，其他孔为辅助操作孔。取头高脚低左倾斜位，经脐下观察孔全方位观察腹腔情况，使用电凝钩仔细解剖胆囊三角，确定胆囊管与胆总管的汇入关系，如果合并胆囊结石，仔细游离出胆囊管及胆囊动脉，距胆总管0.5 cm（如有结石嵌顿可用分离钳轻推入胆囊）于胆囊管依次施1枚可吸收钛夹、1枚钛夹夹闭胆囊管，于两者之间剪断胆囊管，于胆囊动脉近端施1枚可吸收钛夹夹闭胆囊动脉，远端电凝钩离断胆囊动脉，再常规切除胆囊。经右腋前线肋缘下操作孔置入吸引器协助术者显露胆总管以及吸除胆管切开后胆汁、渗血及结石等，仔细解剖肝十二指肠韧带右缘，显露胆总管前壁并用细针穿刺证实后，术者使用微型剪剪开胆总管前壁约2 cm，打开胆总管，可直接使用取石钳经剑突下操作孔取石，也可经胆总管内置入导尿管反复加压冲洗，自剑突下操作孔置入电子胆道镜，直视下观察胆总管结石情况，并使用取石篮取石，取除结石全部放入预先准备的乳胶袋中。取净结石后，再次使用胆道镜明确胆道情况，确定胆总管下端通畅、结石取净，oddi括约肌功能正常后，用普通可吸收线间断缝合胆总管前壁或者单向倒刺线连续缝合胆总管前壁后，经剑突下操作孔取出标本袋，确定胆总管缝合处无渗血或胆漏后，于winslow孔处放置腹腔引流管一根引出固定于腹壁。探查腹腔无活动性出血，再次明确胆总管连续性存在，消除气腹，退出Trocar及操作器械，间断缝合腹壁戳孔，术毕。
1.2.2.2 对照组 患者手术经过：常规消毒、铺巾，取右肋缘下斜切口，长约20 cm，常规切除胆囊，仔细解剖肝十二指肠韧带右缘，显露胆总管前壁并用细针穿刺证实后切开，取净结石，置入胆道镜观察无残余结石、胆总管下段通畅，胆总管内置入18～24号T管，缝合胆总管切口，winslow孔处放置腹腔引流管与T管分别另戳孔引出腹壁缝合固定，冲洗术野，查无活动性出血，分层关腹，术毕。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、腹腔引流管（T管）留置时间、术后胃肠道功能恢复时间、24 h引流丢失体液量及住院时间等一般情况，并对两组患者的手术成功率、术后瘢痕长度及并发症情况进行比较分析。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（ x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中术后一般情况比较
研究组患者的手术时间、术中出血量、腹腔引流管（T管）留置时间、术后胃肠道功能恢复时间、24 h引流丢失体液量及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者疗效比较
两组患者手术均顺利完成，术后随访3个月～3年均未发现结石残留。研究组未发生腹腔脏器损伤、大出血，无中转开腹。手术后1例发生胆管炎，予以抗感染后缓解，2例发生胆漏，经积极保持引流管通畅后治愈。对照组切口感染或皮下脂肪液化积液8例，2例因剧烈咳嗽切口裂开二次缝合，1例患者术后出现切口疝，3个月后行切口疝修补术。研究组术后并发症轻微，发生率为7.8%（3/38），低于对照组的27.5%（11/40），差异有统计学意义（P<0.05）；且研究组术后腹部瘢痕残留明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
胆总管结石是外科常见病，约占现代外科住院患者的11.5%，大体构成分为胆色素结石、胆固醇结石（约占95%以上）和混合性结石；从部位上可分为胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）、肝内胆管结石（Hepatolithiasis）及胆囊结石（Gallstones）。胆总管结石是位于胆总管内的结石，它是目前胆道疾患的第二大发病率，来源上可分为原发性胆总管结石（原发形成于胆总管内的结石）和来源于胆囊的继发结石（形成于胆囊并通过胆囊管排入胆总管内的结石）。胆总管结石（CBDS）复杂多样的临床表现主要是由胆总管梗阻的程度和有无胆道感染所决定，最典型的临床表现是上腹部绞痛、寒颤发热、和黄疸（Charcot三联征），还可引起胆源性胰腺炎，严重的引起急性梗阻性化脓性胆管炎，本病有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经系统抑制症状，称为Reynolds五联征，开腹胆总管切开取石及胆总管引流术治疗，手术切口一般要在右肋缘下切一个约20 cm的切口，术后疼痛明显，切口易感染，有切口疝发生的可能，T管放置时间一般三周左右，住院及康复时间较长[3]。
20世纪80年代腹腔镜胆囊切除术开展以来，很多国内外学者已用腹腔镜完成胆总管切开取石T管引流术，较传统开腹手术对患者的损伤明显降低，T管引流确实减少了探查术后胆道压力过高等原因导致的胆漏等一系列并发症的发生，显示出有效性和安全性，但是随之而来的也出现了胆汁的大量丢失，消化酶的丢失，患者住院时间延长，术后疼痛程度及时间延长，
T管导致的不便及并发症等已成为影响患者生活质量的主要原因，同时使得腹腔镜微创手术的优势得不到全面体现[4-5]。随着腹腔镜技术在临床的大力发展以及术中胆道镜使用、手术技术及缝合材料的成熟，为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合提供了技术支持[6]。殷子等[7]学者对腹腔镜胆总管探查术后一期缝合及T管引流情况进行了Meta分析，结果显示：术后处理方法对术后结石残留、切口感染、腹腔积液均无明显影响，但是一期缝合术后并发症及胆管相关并发症明显低于T管引流者；张日新等[8]学者的Meta分析结果显示一期缝合较T管引流患者手术时间短，术后住院天数短，腹腔引流时间短，住院费用低，术后并发症低，表明一期缝合较T管引流具有较高价值，对于并发症的降低意义重大。近年来随着腹腔镜技术的发展及显微缝合技术的成熟，国内外很多术者开展了腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术，笔者通过对38例胆总管结石患者进行腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合的临床研究，认为技术可行，术后安全。在腹腔镜放大下操作较开腹手术更能清晰辨认胆道及周围组织结构，手术缝合牢靠，不易发生胆漏，术中胆道镜的应用，不仅可以探明胆总管内有无结石残留，并可用网篮取石，同时可以于直视下看清胆总管下段有无炎性狭窄，可提示一期缝合的可行性，但是并非所有的胆总管结石都适用于一期缝合，结合经验体会，一期缝合的适应证为：（1）术前均经彩超、CT或MRCP检查明确诊断为单纯性胆总管结石或者合并胆囊结石；（2）MRCP检查无胆管狭窄，十二指肠乳头功能良好，无炎性水肿；（3）胆总管直径大于10 mm，胆结石非泥沙样；（4）胆总管结石≤15 mm，胆道镜能取出结石。禁忌证：（1）肝内胆管结石，合并胆管狭窄需要行胆肠吻合术；（2）合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；（3）合并急性胰腺炎、壶腹部肿瘤等疾病；（4）凝血功能严重障碍或者有明显出血倾向；（5）心肺肾功能障碍不能耐受全身麻醉或气腹者。
综上所述，在严格掌握适应证的情况下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术是一种安全、微创的手术，有恢复快，痛苦轻的特点，能缩短患者术后引流时间，手术安全可行。
参考文献
[1]陈德兴，刘奇，董加纯，等.腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术[J].中国微创外科杂志，2010，10（11）：1013-1014.
[2]陈春洲，潘志坚，唐刚，等.T管引流术后并发症20例临床分析[J].临床外科杂志，2013，21（1）：67-68.
[3]陈景繁.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的临床研究[J].微创医学，2007，2（5）：458-459.
[4] Boughey J C，Nottingham J M，Walls A C，et al.Laparoscopic treatment of common bile duct stone[J].Current Surg，2003，60（2）：103-107.
[5]章卫根.腹腔镜与开腹胆总管探查术对胆石症患者术后胃肠道功能及生活质量的影响[J].中国全科医学，2009，12（9）：802-804.
[6]樊献军，谭黄业，张立峰，等.胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用研究[J].临床军医杂志，2011，39（2）：275-277.
[7]殷子，徐康，孙健，等.腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合与T管引流随机对照试验的系统评价和meta-分析[J].岭南现代临床外科，2011，11（6）：404-412.
[8]张日新，郑直，何涛，等.腹腔镜胆总管探查取石术后胆管一期缝合与T管引流比较的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011，11（10）：1161-1165.
（收稿日期：2016-03-06）
相关热词搜索： 缝合 切开 总管 腹腔镜 手术