[摘要]目的 探讨胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tulnors，GIST)的临床特点及诊断治疗方法。方法收集我院45例GIST的临床及病理资料进行回顾性分析。结果本组平均发病年龄53.4岁，发生部位分别以胃、小肠最为多见；临床首发多表现为腹痛、便血及腹部肿物；影像学检查有重要参考价值；确诊依赖于术后病理及免疫组化；瘤体差异恶性间质瘤与低度恶性间质瘤及良性间质瘤相比差异有统计学意义(P＜0.05)。低度恶性间质瘤与良性间质瘤相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后随访：良性GIST 5例，平均随访时间37个月，低度恶性7例，平均随访时间25.8个月，术后均无复发、转移；恶性19例，平均随访32个月，2例复发，4例死亡。结论GIST是一种有恶性倾向的肿瘤；肿瘤的大小、部位、核分裂像是判断良恶性GIST的重要指标；目前间质瘤的治疗是以手术切除为主的综合治疗，术后应长期随访。
[关键词]胃肠道间质瘤；生物学特性；治疗
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tunlors，GIST)是最常见的间叶源性肿瘤，长期以来由于其大体形态与光学显微镜特点及病理技术方面的限制，一直被诊断为平滑肌肿瘤，少数被诊断为(恶性)神经鞘瘤或纤维组织细胞瘤。直到1983年Mazur和Clark首次提出GIST的概念，人们才逐渐将其视为一个独立的肿瘤实体，与胃肠道的肌源性或神经源性肿瘤区分开来。我院1999年8月至2006年3月收治了45例，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组45例中，男24例，女21例；年龄21～73岁，平均53.4岁；发病至就诊时间为8 d至6年，平均6.8个月。
1.2临床表现GIST的临床表现多样，本组病例首发症状包括腹痛腹胀22例(48.9％)、消化道出血(黑便)8例(17.8％)、腹部肿物9例(20.O％)、肠梗阻1例(2.2％)、贫血6例(13.3％)、肝转移3例(6.7％)。
1.3检查方法本组30例胃间质瘤中，术前2，4例行胃镜检查，18例诊断为黏膜下肿瘤，阳性率75.0％。行CT检查，考虑为胃间质瘤6例(20.O％)；十二指肠间质瘤1例经CT诊断为右上腹肿物，来源于十二指肠；小肠间质瘤9例，B超或CT诊断为腹腔肿物8例，阳性率为88.9％；4例结肠间质瘤中3例(75.0％)经结肠镜明确诊断。
1.4治疗方法
1.4.1手术治疗：45例均行手术治疗，手术切除率为97.8％。十二指肠间质瘤1例因肿物侵及结肠、下腔静脉仅行肿物活检。无手术并发症及手术死亡，其中局部切除或脏器部分切除39例，行联合器官切除5例。
1.4.2辅助化疗：术后行不规则化疗1例，口服格列卫3例。其余41例未做任何辅助治疗，只是随访观察。
1.4.3病理组织学检查：所有手术切除的标本均经病理学检查确诊。恶性间质瘤31例(68.9％)，低度恶性9例(20.0％)，良性5例(11.1％)，CD117阳性44例(97.8％)，CD34阳性40例(88.9％)，所检标本均未发现周围淋巴结转移。
1.5统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以x±s表示，良恶性肿瘤大小之间的比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组45例中，胃间质瘤30例(66.7％)，空、回肠间质瘤9例(20.0％)，十二指肠间质瘤12例(26.7％)，结肠间质瘤4例(8.8％)；瘤体直径＜5 cm 12例，瘤体直径≥5 cm 32例，其中肝转移3例。恶性间质瘤31例(68.9％)，瘤体直径(12.3±9.2)em；低度恶性间质瘤9例(20.0％)，瘤体直径(5.7±2.9)cm；良性问质瘤5例(11.1％)，瘤体直径(3.2±1.5)cm。恶性间质瘤与低度恶性间质瘤及良性间质瘤二者相比差异有统计学意义(P＜0.05)，低度恶性间质瘤与良性间质瘤二者相比差异无统计学意义(P＞0.05)。
随访时问4个月至7年。良性间质瘤5例，平均随访37个月，无复发、转移；低度恶性9例，平均随访25.8个月，无复发、转移；31例恶性间质瘤，平均随访32个月，分别于术后5个月和6个月发生肝转移3例，死亡4例，术后平均死亡时间10.7个月。
3 讨论
GIST包括一组多源性的间质肿瘤，但对其来源、细胞分化和预后不甚了解，有报道GIST可能源自Caial间质细胞(推测为胃肠道起搏细胞)。从本组病例分析显示，GIST最常发生的部位在胃，其次是空肠、回肠；十二指肠、直肠结肠少见，与大多文献报道相似。肿瘤大小与良恶性、转移相关，一般＜5 cm的胃间质细胞瘤基本不发生转移，6～10 cm的胃间质细胞瘤转移率达15％～30％，＞10 cm时转移率高达60％。小肠间质细胞瘤＜4 cm时一般不转移，5～10 cm时近50％发生转移，＞10cm者转移率达70％，4～9 cm的小肠间质细胞瘤5年的转移率为50％。大肠间质细胞瘤浸润肌层则属恶性变指征。周雷等报道26例GIST，发现了肿瘤大小与良恶性有显著关系，恶性者直径多＞5 cm。本组结果显示，恶性者瘤体大小为(12.3±9.2)cm，低度恶性者瘤体大小为(5.7±2.9)cm，良性者瘤体大小为(3.2±1.5)cm，瘤体差异恶性间质瘤与低度恶性间质瘤及良性间质瘤相比差异有统计学意义(P＜0.05)。低度恶性者与良性者相比差异无统计学意义。考虑可能与本组良性间质瘤例数偏少有关。GIST可发生于任何年龄，常见于11～77岁，50岁以上为高发年龄，男、女发病率无明显差别，临床表现为非特异性症状，与肿瘤大小、部位密切相关，常见有消化道出血、腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻、肠套叠、慢性贫血等。本组平均年龄53.4岁，男24例，女21例。首发症状包括腹痛腹胀22例(48.9％)，消化道出血(黑便)8例(17.8％)，腹部肿物9例(20.0％)，肠梗阻1例(2.2％)，贫血6例(13.3％)，肝转移3例(6.7％)。临床症状轻重与良恶性之间无明显差别，而与肿瘤所在部位和大小有关。GIST确诊依赖于光镜和免疫组化或电镜检查的结合。临床上术前尚无GIST的特异诊断方法，内窥镜和影象学检查是术前诊断的主要手段，但由于GIST肿块位于黏膜下，内镜检查只可显示黏膜下肿物或表面黏膜是否完整或有溃疡等，所以内镜下不易取到肿瘤组织。本组30例胃间质瘤，内镜病理确诊5例，诊断率为16.8％。腹部B超和CT对GIST的检出率较高，本组分别为61.9％和94.4％，结合内窥镜检查可提高腔外型GIST及小肠瘤灶的检出率，还可明确肿瘤与周围器官及血管的联系，可作为常规检查。超声内镜检查可发现直径＜2 cm的肿瘤，可明显提高GIST的检出率。对上述检查不能发
现病灶，尤其是反复出血的患者，行选择性胃肠血管造影或数字减影血管造影技术(DSA)可明显提高确诊率。穿刺细胞学检查因易导致GIST细胞脱落后种植转移，不宜作为常规检查。近来应用18-F氟脱氧葡萄糖(FDG)做示踪迹行正电子体层扫描(PET)检测受到关注，研究表明，FDG与GIST有很高的亲和力，可能与kit蛋白过度表达直接相关，但该项检查价格昂贵，常规应用尚不成熟。
GIST可用CDll7/c-kit单克隆抗体检测。因胃肠道具有起搏功能的Caial细胞均表达CDll7，故认为GIST起源于胃肠道的cajal间质细胞。CD34是干细胞的抗原标记物，存在于骨髓造血干细胞等组织中，GIST CD34表达较高，提示GIST的来源与原始的、未定向分化的间质干细胞有着密不可分的联系。CD 117和CD34是诊断GIST的重要参考指标，CD117特异性高于CD34，本组病例CD117阳性44例(97.8％)，CD34阳性40例(88.9％)。GIST的生物学行为从良性到显著恶性不等，如何准确判断GIST的良恶性一直是难题之一。我们参考Fletcher等提出的标准将GIST分为良性、交界(潜在恶性)及恶性，恶性指标有：(1)肿瘤具有浸润性；(2)肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性指标有：(1)胃间质瘤直径＞5.5 cm，肠间质瘤直径＞4 cm；(2)胃间质瘤核分裂象>5个/50HPF，肠间质瘤核分裂象>1个/50HPF；(3)肿瘤出现坏死；(4)肿瘤细胞有明显异型性；(5)肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时，则为恶性GIST，有一项潜在恶性指标时，则为交界(潜在恶)性GIST；而没有上述指标时则为良性GIST。从总体而言GIST是一种具有恶性倾向的肿瘤，其病理诊断与生物学行为不一致。本病组织学类型虽为良性，但临床可表现为复发转移。在判断GIST良恶性时，不能只依靠病理学诊断，而要结合临床表现，一般肿瘤体积越大，恶性的可能性就越高。
GIST对化疗及放疗均不敏感，手术切除是最有效的治疗手段。目前大多数学者认为恶性GIST鲜有淋巴结转移，主要血行转移至肝，胃GIST以良性和交界性病例为多，而小肠GIST则以恶性病例居多，该特性对外科医师确定手术范围有一定的参考作用。因很少发生淋巴结转移，故一般不作淋巴结清扫。本组44例切除标本检查均未发现周围淋巴结转移。但在膨胀性生长的过程中肿瘤细胞可突破包膜播散种植至网膜，因此，术中考虑恶性时一定要清扫大网膜。临床研究己证实局部切除和根治性切除对疗效差异无显著性。切除范围以肿瘤所在的部位及其大小综合确定，必须保证两切缘无瘤细胞残留，我们认为一般切缘距肿瘤边缘2～3 cm已足够。本组标本切缘均未见瘤细胞浸润，但手术时应避免肿瘤破裂。国外医学研究发现酪氨酸激酶受体抑制剂Gleevec(Imatinb STl-571格列卫)，在治疗GIST有独到之处。Gleevec在体内、体外和细胞水平均可强烈抑制酪氨酸激酶的活性，故对GTST较好的疗效。目前此药存在长期疗效的不肯定性、长期用药后副作用的未知性及高昂的价格阻碍了该药的广泛使用。本组经病理检查为恶性19例随访观察，口服格列卫3例，行不规则化疗l例，其余仅随访观察，复发2例(其中1例再次手术，术后7个月随访无复发，1例口服格列卫3个月病变无进展)；死亡4例。
总之，GIST的基础研究及临床治疗领域的重大突破，使GIST的不良预后得以改观。合理规范的外科手术，恰当的分子靶向辅助治疗将是今后治疗GIST的主流。
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