[摘要] 目的 分析食管支架置入术联合三维适形放疗（3D-CRT）治疗中晚期食管癌的临床疗效。 方法 29例中晚期食管癌患者前期进行支架置入解决吞咽困难，后期针对原发病灶实施3D-CRT治疗（治疗组），分析肿瘤局部控制率、生存率并与同期19例单纯支架治疗患者（对照组）进行对比研究。 结果 治疗组CR 5例（17.24%），PR 20例（68.97%），近期有效率（CR+PR）为86.21%。平均生存期为（13.13±1.00）个月，中位生存期为（12.50±1.08）个月，对照组平均生存期为（7.87 ±0.98）个月，中位生存期为（7.00±0.70）个月，两组生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 支架置入术结合放疗治疗晚期食管癌有利于改善患者生活质量，提高患者生存率，是晚期食管癌的一种有效治疗方法。
[关键词] 食管癌；金属支架；放射疗法
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）14-41-03
Efficacy of esophageal stent inserting combined with three-dimensional conformal radiotherapy on advanced esophageal carcinoma
CHEN Dachao JI Rongjia ZHUANG Jianfa GUAN Kai
Department of Oncology，the 175th Hospital of PLA，Zhangzhou 363000，China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of esophageal stent inserting combined with three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） in the treatment of locally advanced esophageal carcinoma. Methods Twenty-nine patients of advanced esophageal carcinoma were inserted stent to solve the esophageal stenosis first，and then were applied with 3D-CRT（treated group）.The efficacy and the survival rate were analyzed and correlated with 19 patients who treated with stent placement alone （control group）. Results In the study group，5 cases were observed as complete response （17.24%），20 cases were partial response （68.97%）， the overall response rate was 86.21%.The mean survival time was（13.13±1.00）months，the median survival time was （12.50±1.08） months， compared with（ 7.87±0.98） and（7.00±0.70）months of the control group，giving a significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The combination of stent placement and 3D-CRT improve the quality of life and survival rate markedly，it is an effective treatment for esophageal carcinoma.
[Key words] Esophageal carcinoma；Metal stent；Radiotherapy
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，大部分患者就诊时已失去手术时机，肿瘤侵犯食管全周及周围组织，致严重的食管狭窄，患者甚至不能进流质食物，易引起食管气管瘘，严重影响患者的生存质量，直至威胁生命[1]。食管内金属支架置入作为姑息手段治疗恶性狭窄，在改善患者的吞咽能力和提高生存质量方面已得到普遍认可，放疗是公认的治疗中晚期食管癌的有效方法，2008年10月～2012年9月，我们对29例中晚期食管癌进食困难患者采用食管支架置入术后进行3维适形放射治疗（3D-CRT），取得了较好的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组48例患者，男32例，女16例；年龄43～74岁，平均61.20岁。均为2008年10月～2012年9月在我院行姑息性治疗的中晚期食管癌患者，全部病例均为胃镜及活检病理确诊，其中鳞癌41例，腺癌5例，腺鳞癌2例。所有患者均有吞咽困难，其余症状有吞咽疼痛、进食后呛咳、胸部闷痛等。所有病例治疗前均进行胃镜、食管钡餐造影及胸部增强CT扫描检查，以确定病迹部位、病理及影像学分期。狭窄部位：食管上段6例，中段16例，下段17例，贲门部9例。病灶长度：8例≥8 cm，35例4～8 cm；5例<4 cm。狭窄程度按Stooler分级，Ⅱ级4例，Ⅲ级32例，Ⅳ级12例。所有患者先行置入食管支架术缓解吞咽困难，治疗组29例在置入支架后针对原发病灶实施3D-CRT治疗，对照组19例在支架置入术后进行抗感染对症支持治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 支架置入方法 首先口含10 mL 38%泛影葡胺，透视下吞服，显示病灶位置，测量长度并作好手术定位及骨性标记，然后选用相应长度及直径的支架（国产带膜网状镍钛合金记忆支架），支架长度以超出病灶上下端各2 cm为宜。含服2%利多卡因10 mL，泥鳅导丝经口咽下并送至胃底部，支架植入器在导丝引导下送入，支架中段放置于狭窄的中心位置，支架两端超过病变范围2 cm。确定支架位置后将置入器内芯固定，后退外套管，将支架缓慢释放直至张开完全，退出置入器，对于支架张开不够理想的病例，导入气囊进行扩张，随后将导丝退出，口服造影剂，观察支架位置、食管通畅程度。
1.2.2 三维适形放疗 3D-CRT在胆管支架置入3～7 d后进行，患者仰卧于Fischer立体定位体架上，负压真空垫固定，CT增强扫描，层厚5 mm，层距5 mm，扫描范围从甲状软骨下缘至肝下缘。Fischer公司三维治疗计划系统（TPS）设计治疗计划，影像可见肿瘤灶勾画大体肿瘤体积GTV，临床靶体积CTV在GTV基础上外扩1.0 cm，计划靶体积PTV在CTV基础上向上下3.0 cm、左右1.0 cm形成。选择5～7个照射野，采用剂量体积直方图（DVH）进行优化，90%等剂量面覆盖全部PTV，6MV X射线等中心照射，控制重要器官如脊髓、肺等受量在可耐受范围内。时间-剂量分割方式采用200 cGy/次，每日1次，5次/周，总剂量5200～6600 cGy。
1.3 疗效评价及随访
全部患者均顺利完成治疗计划，治疗组近期疗效评价在3D-CRT结束后1～3个月内按实体瘤的近期疗效标准进行[2]，评价肿瘤局部缓解率。自放置食管支架之日开始计算生存时间。复查时行胸部增强CT、食管钡餐、上消化道内镜检查，登记患者随访观察和检查结果，包括肿瘤退缩情况、生活质量改善率、生存率和并发症。随访率为100%。随访截止时间2013年4月。
1.4 统计学处理
利用SPSS13.0软件进行统计学分析，生存分析用Kpalan-Meier，两组比较用log-rank test。
2 结果
2.1 近期疗效及生存率
所有患者支架安置1次顺利成功，支架置入后透视下吞服泛影葡胺顺利，有6例患者置入2个支架，治疗组2例，对照组4例。支架置入后当天即可进食流质，2～3 d后可进半流质28例，进软食18例，吞咽困难程度评估降为Ⅰ～Ⅱ级，吞咽困难缓解率为100%。
治疗组3个月内复查CT、钡餐及胃镜复查提示：CR 5例（17.24%），PR 19例（66.52%），NC 3例（10.34%），PD 2例（6.90%）。近期总有效率（CR+PR）为83.76%，见表1。而对照组所有复查病例均出现不同程度的进展。治疗组平均生存期为（3.13±1.00）个月，中位生存期为（12.50±1.08）个月，对照组平均生存期为（7.87±0.98）个月，中位生存期为（7.00±0.70）个月。治疗组6个月生存率为89.65%，12个月为48.28%，18个月为20.69%；对照组分别为63.15%、15.79%及5.26%。最长生存时间治疗组为27个月，而对照组为18个月（图1），两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2 并发症
所有病例在支架置入后均有胸骨后异物感及程度不等的疼痛，1～2周内消失，疼痛较重者经服用止痛药物症状缓解。共6例食管有少量出血，口服止血剂后缓解。治疗组有7例支架移位，均发生在放疗开始以后，其中有2例完全脱落到胃内，后经胃镜取出。对照组有2例发生移位，1例完全脱落至胃内后经胃镜取出。对照组11例发生再狭窄，治疗组有8例发生再狭窄。对照组有2例食管支架置入后2个月出现呼吸困难，其中1例经纤维支气管镜置入气管支架后缓解。治疗组有2例发生食管瘘，其中1例在放疗结束1月后发生食管气管瘘，另1例为食管纵隔瘘。而对照组仅有1例发生食管气管瘘。
治疗组所有患者均顺利完成放射治疗，放疗中出现不同程度的胸痛、咳嗽、出血、吞咽困难、发热等症状，经止痛、制酸、抗感染及营养支持治疗后缓解。两组病例死亡原因为：食管再狭窄进食梗阻导致恶病质11例，肿瘤广泛转移21例，严重肺部感染5例，消化道大出血6例，食管瘘3例，食管反流造成窒息2例。
3 讨论
临床上目前治疗食管癌的手段很多，一般分为三大类，即外科手术，放射治疗，内科化疗。对于中晚期食管癌，手术处理数量非常有限或已失去手术机会。临床治疗主要目的是改善患者生活质量和延长生存时间。这部分患者化疗效果不佳，放疗就成为了主要的治疗方法。但是单纯放疗局部黏膜反应大，缓解吞咽困难时间长。而食管支架置入术可快速解决肿瘤对食管造成的局限狭窄，从而解决患者的饮食问题，提高患者的生存质量，增强了患者体质，为后继放疗打下坚实基础[3]。
近年来食管内支架置入的临床实践日渐成熟，已被证明可解决因食管狭窄或梗阻引起的吞咽困难问题，可明显增强患者进食能力，增强其战胜疾病的信心，改善其全身营养状况，极大地提高患者的生存质量，为进一步采取其他治疗方法创造了条件[4]。但其对肿瘤无直接治疗作用[5]，且术后再次吞咽困难的发生率文献报道可高达46%[6]，本研究中，单纯支架组再狭窄的发生率为57.89%，而联合治疗组再狭窄的发生率为27.56%，显示了联合放疗对可明显降低支架置入术后再狭窄的发生率。
支架植入联合放疗的优越性在于克服了单纯支架植入术及单纯放疗之不足，对中晚期食管癌患者先期植入的带膜金属支架能有效地缓解患者吞咽困难症状，改善全身营养状态和生活质量，并使患者在整个放疗过程中仍可维持基本的营养摄入，防止放疗后水肿和瘢痕形成而造成管腔狭窄，有效避免了晚期食管癌放疗后因食管穿孔造成的食管气管瘘等难题。而3D-CRT是一种新型放疗技术，其主要优点是可使射线高剂量区的空间分布和肿瘤的空间形态基本一致，在食管癌接受高剂量照射的同时显著减少正常肺组织和周边正常器官的受照剂量，从而提高食管癌病灶的放疗效果，降低转移的几率，对于早期食管癌，三维适形放疗的5年总生存率可达50.4%，而局部无进展率可达81.1%，显示放疗对于早期食管癌的价值[7]。据Mackley等[8]报道，对于局部晚期食管癌，放疗亦显示了良好的价值，其中位生存期仍可达21.7月，而且急性放射食管炎的发生率只有49%，经对症处理后患者均能良好耐受[8]。本组病例中位生存期只有（12.50±1.08）个月，可能与我们在进行支架置入的病例选择上较为严格，非不得已不进行支架置入，故患者多为食管癌Ⅳ期，没有食管支架的支撑作用，放疗可能进行不顺利，致本组生存期明显小于文献报道。程惠华等[9]报道44例食管内支架置入术联合放疗患者中，6例（14%）放疗后出现食管气管瘘、穿孔，3例（7%）出现食管穿孔、瘘合并上消化道出血。在本组病例中，治疗组在放疗后有2例发生食管瘘（6.90%）其发性率较低，可能与支架的选择与放疗时时间-剂量分割方式的选择有关[10-11]。
本组病例选择国产带膜网状镍钛合金记忆支架，柔韧性、顺应性及支撑力好，覆膜可暂时阻挡肿瘤向支架网眼内生长减少再狭窄的发生，减少了穿孔及食管瘘的发生。支架合金网架直径较小，对射线剂量在空间上的分布影响不大，不至于造成剂量热点。另一方面，我们在时间-剂量分割方式采用200 cGy/次，每日1次，5次/周的常规分割方式，这种小分割方式也减小了支架对射线的影响，同时肿瘤退缩较慢，也减小了食管瘘的发生。我们认为，对于支架置入术后的晚期食管癌，放疗的目的在于抑制肿瘤细胞过度生长，保证支架通畅，故放疗剂量易小，时间要短，这样可减少放疗引起的出血、穿孔等并发症，但这也可能导致局控率下降。对于放疗总剂量，我们根据患者的体质、治疗反应及治疗中病变的退缩情况，控制总剂量在52～66 Gy范围，以达到最大的肿瘤控制率，而又尽可能减少并发症的发生。本组病例数量尚小，在放置食管支架后进行放疗，总剂量的大小及金属支架对射线的剂量和分布产生的影响，仍需待更大样本的临床观察。
本研究结果表明，与单纯支架植入相比，联合治疗能有效的延长患者的生存时间，改善患者吞咽困难程度，提高患者的生存时间及生存质量，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-05-08）
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