[摘要] 发热是恶性血液病患者常见的临床症状之一。胡冬菊教授认为正虚邪实贯穿恶性血液病发热始终，其根本病机在于五脏虚损，湿热内生，气血阴阳失调。病位主要在肝脾肾，与心肺三焦等脏腑相关。治疗以调理脾胃，疏肝利胆，调补肾阴肾阳为主，配合祛湿除热、调畅气机、和解邪气等法。胡冬菊教授在调理脏腑同时兼顾气血，强调要注重疾病转归，准确把握攻补时机，根据疾病变化及时调整用药，做到扶正不助邪，祛邪不伤正，以达到恢复人体平衡，进而使气血阴阳回归平和状态的目的。
[关键词] 中医;临证经验;恶性血液病;发热;胡冬菊
[中图分类号] R255.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）12（a）-0130-04
Professor Hu Dongju′s experience in the treatment of malignant hematopathy fever with deficiency and excess as the principle and five internal organs as the axis
YANG Kai1 XIAO Huiying2 GUO Zijing2 WANG Yongmin2 HU Dongju2
1.Graduate School， Hebei University of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China; 2.Department of Hematology， Affiliated Hospital of Hebei University of Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China
[Abstract] Fever is one of the common clinical symptoms in patients with malignant hematopathy. Professor Hu Dongju thinks that the basic pathogenesis of the disease lies in the deficiency of five internal organs， endogenesis of damp heat， imbalance of yin and yang of qi and blood. The location of the disease is mainly in the liver， spleen and kidney， which is related to the viscera such as heart lung triple energizer. The treatment is mainly to regulate the spleen and stomach， liver and gall， kidney yin and kidney yang， combined with the methods of removing dampness and heat， regulating qi mechanism， and resolving evil qi. Professor Hu Dongju not only recuperates the internal organs， but also gives attention to the qi and blood. He emphasizes that we should pay attention to the return of diseases， grasp the opportunity of attack and tonic， adjust the medication according to the changes of diseases in time， so as to strengthen the body without helping the evil， remove the evil without hurting the right， so as to restore the balance of the human body， and then return the yin and yang of qi and blood to a peaceful state.
[Key words] Chinese medicine; Clinical experience; Malignant hematological disease; Fever; Hu Dongju
惡性血液病发热原因可能与肿瘤细胞产生内生致热源、肿瘤细胞影响体温调节中枢引起中枢性发热[1]、免疫功能低下继发感染[2]、肿瘤细胞破坏溶解释放炎性介质或毒性产物、体温调节中枢受累[3]等因素有关。而由于恶性血液病患者常常合并重症感染、全血细胞减少，西医抗生素及补液疗法虽然可以在一定程度上控制发热，但长时间应用抗生素，会增加菌群失调、真菌感染的风险[4]，解热镇痛药可能使患者血象进一步下降，大量使用激素会加重感染，甚至诱发消化道出血，危及患者生命。胡冬菊教授在临床工作中运用中药治疗恶性血液病发热取得一定疗效，现将经验总结如下：
1 恶性血液病发热概述
1.1 现代医学恶性血液病发热的认识
恶性血液病包括各型急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、噬血细胞综合征等。由于恶性血液病患者免疫力低下、身体高消耗状态、院内感染风险大，因此常常出现发热症状。一般认为，恶性血液病发热病因分为感染性发热以及肿瘤相关性发热[5]。恶性血液病患者化疗后常骨髓抑制，出现白细胞减少、粒细胞缺乏，长期大量应用激素及免疫抑制剂导致恶性血液病患者自身免疫功能低下，更容易被细菌、真菌、病毒等所感染出现发热;肿瘤细胞、巨噬细胞可以产生白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等多种细胞因子，其可以作为内生致热源通过影响体温调节中枢甚至引起炎性因子风暴而使患者出现发热。
1.2 中医对于发热的认识
1.2.1 外感发热 外感发热是由于人体感受六淫之邪或疫疬毒邪从而导致营卫失和的表证发热。《素问·调经论》：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫体而致使卫气被郁，腠理开阖失司，阳气不得外达故见发热。”《寿世保元·发热》：“伤寒发热，是寒邪入卫，与阳气交争，而为外热气不得泄越，故外热。”惡性血液病患者本已气血津液失常、脏腑阴阳失调，加之风寒暑湿燥火侵袭机体，外邪袭表，影响卫气运行，正邪交争故见发热。《景岳全书·杂证谟》：“凡热病之作，亦自有内外之辨。如感风寒而传化为热，或因时气而火盛为热，此皆外来之热。”风寒、时气破坏人体五行平衡出现的发热亦为外感发热。白长川精读古籍，善于运用《温热论》《伤寒论》理论治疗外感发热[6]。白长川认为发热的关键是阳气怫郁，提出“三纲脏腑定位，两化气血定性”[7]的治疗思路，临证善用“汗”“透”“泄”“截”四法治疗发热，效果明显。王艳玲[8]通过临床研究认为外感发热分为3型：外感风寒、外寒内热、热毒犯肺，分别治以荆防败毒散、柴葛解肌汤、麻杏石甘汤联合银翘散，而现代药理研究证明[9]上述方剂使用的柴胡、黄芩、银翘等具有抗菌、抗病毒的功效。班圆圆等[10]通过数据挖掘发现治疗外感发热以清热药、补虚药、解表药为主。
1.2.2 内伤发热 内伤发热是由于久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血导致气血阴阳失调、脏器功能失衡而出现的发热。杨润等[11]认为病因不外乎气、血、阴、阳、肝、湿、瘀等，总与气血阴阳失衡、脏腑功能失调有关。何晶等[12]认为，内伤发热主要分为虚、实两类，虚则补之，实则泄之。赵慧敏等[13]同样认为，治疗内伤发热应首辨虚实。冯勤勤等[14]认为中气不足，阳气虚弱，阴火内生，阳气外浮则见发热，临证常用升阳益胃汤治疗发热疗效明显。王倩等[15]认为，玄府闭塞、阳热怫郁是本病发病的重要环节。王明杰等[16]善用风药治疗本病，风药除发散祛邪外，还具有开郁散火、通阳化气等多方面的功用。总之，发热是机体在疾病状态下的一种自身保护反应[17]。无论外感发热还是内伤发热，都是机体正邪交争的结果。
2 临证思路
胡冬菊教授以《黄帝内经》“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”理论为指导，临证以虚实为纲，五脏为轴，兼理气血阴阳。强调辨明疾病邪正盛衰，把握攻补时机。胡教授认为西医化疗药物属攻伐之品，抗生素属寒凉之物，加之机体易被外邪侵袭，虚证病机贯穿恶性血液病发热始终，而虚证之根本在于五脏虚损。肝有疏泄能力，心有宣通能力，肺有收敛能力，肾有封藏能力，脾有运化能力，五行相生相克，五脏亦相生相克。相生者，补其不足，相克者，制其太过。而一旦五脏相生相克失调，人体平衡即被打破，进而出现气血阴阳失调，疾病由此发生。因此，胡冬菊教授顺应五脏生克之规律，通调五脏，恢复人体平衡，进而使气血阴阳回归平和状态。
3 治疗方法
3.1 调理脾胃，兼顾气血
中医认为气、血虚弱皆可导致发热。胡冬菊教授认为脾胃失调是导致恶性血液病患者气血虚弱的主要原因。脾为后天之本，气血生化之源。脾胃之气衰弱，人体气血势必不足。因此不论是益气养血之归脾汤还是甘温除热之补中益气汤均注重脾胃之气的调理。胡冬菊教授认为调理脾胃是补益气血的前提。脾病多虚，胃病多实。胃以通为顺，临证之时胡冬菊教授在补益脾气，保持脾气上升的同时注重驱除胃部实邪，以保持脾胃之升降正常运行。若胃脘疼痛、胀满拒按，不思饮食，此为食积，常加神曲、山楂、莱菔子等消积导滞;若胃脘胀痛，痛引胁肋，情绪波动时加重，此为肝气犯胃，常用柴胡疏肝散加减;若湿热结于中焦，则酌加清热利湿之品。
3.2 健脾益气，祛湿除热
李东垣云：“内伤脾胃，百病由生。”胡冬菊教授认为脾最易为湿邪所扰。脾主运化，脾气受损，湿邪凝聚，致脾阳不振，运化无权，湿邪日久，与热邪合而为病，临床表现为胸闷不饥、午后身热、小便黄赤，舌红赤，苔黄腻，脉滑数。此为湿温，热重于湿或湿热并重，胡冬菊教授喜用三仁汤加减，杏仁宣利气机以收肺金，薏苡仁健脾燥湿以生土气，蔻仁、半夏温运中气，滑石、通草、竹叶清热利湿，因厚朴乃燥烈之品，恐其祛湿太过更助热邪，故临证之时可适当减量或舍弃。若患者临床表现为胸闷不思饮食，舌苔润腻，脉沉濡细，此为三焦湿热，湿重于热，则用藿朴夏苓汤加减。当湿热祛之八九，胡教授认为即不宜再用单纯祛湿除热之品，此时应温中健脾以防邪气留恋反复，亦是防止燥烈太过更伤正气，方用参苓白术散加减。
3.3 疏肝利胆，调畅气机
恶性血液病病情重、病程长、费用高，患者及其家属往往承担者巨大的心理、经济压力。有研究表明，2013年我国恶性血液病患者抑郁发生率为34.9%[18]。胡冬菊教授在临床中发现有很多恶性血液病患者会有心情烦躁或者精神淡漠等情志改变，从而导致肝气不舒，气机不畅，郁而发热。《医学心悟·火字解》“内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害”，“养子火有四法，一曰达：……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也”。因此，此类发热当以和解之法治之。胡冬菊教授认为临证要准确辨证，合理选方：若患者心情烦躁，口干口苦，发热，苔白脉弦此为邪犯少阳。少阳一病，阴阳不和，阳郁则发热。方用小柴胡汤加减，若患者舌苔黄腻，此为肝胆湿热，方用温胆汤加减。若患者精神淡漠，喜太息、脘腹、胸胁疼痛，发热，脉弦。此为气机疏泄不利，邪气郁积于里而致发热。方用四逆散加减。
3.4 以肾为本，调补阴阳
恶性血液病患者长期大量输注抗生素、激素势必损伤五脏根本。胡冬菊教授认为化疗药物为攻伐之品，抗生素为寒凉之物，长期应用必损伤人体阳气。林武红等[19]认为糖皮质激素治疗血液病有效的原因是其能调动肾阴，激动肾阳，长期应用必使肾阳耗竭。肾不纳气，阳不潜藏，阳气浮越于上故见发热，此为龙雷之火，当以温潜法治之。应以牡蛎、鳖甲、龟板等潜镇药为主，肉桂、巴戟天、炮附子等温阳药为辅，意以蕴养阳气，引火归元、导龙入海。亦可取三才封髓丹之要义，加用砂仁辛以润肾燥，使五脏六腑之精归于肾脏。胡冬菊教授在临床还喜用白芍酸甘化阴以求阴阳调和，阴中求阳。若病情迁延不愈，患者每日发热，大量亡失津液，极有可能出现阴阳两虚之难治局面。胡冬菊教授临证取二仙汤调补肾阴阳之要义并结合现代药理研究，熟地黄、山萸肉、黄精、女贞子、龙葵具有调节免疫、抗肿瘤的作用[20-24]。卷柏[25]、石见穿[26]亦有抗肿瘤功效。因此，胡冬菊教授自拟石龙解毒方，并临证进行加减，以熟地黄、黄精、阿胶、龟板膠益精髓，滋阴填精;山萸肉、女贞子补肝肾、固虚脱;龙葵、白花蛇舌草、卷柏、石见穿解清热毒;黄芪、砂仁、陈皮醒脾和胃。在补益肝肾同时，兼施抗肿瘤治疗，亦是治病求本的体现。全方共奏滋养肝肾、清热解毒、调理脾胃之功，同时有研究表明，石龙解毒方能够明显改善老年非霍奇金淋巴瘤患者的中医临床证候、功能领域等不适[27]，进一步证实了石龙解毒方加减在治疗恶性血液病方面具有一定疗效。
3.5 内外并治，驱邪外出
因恶性血液病患者免疫功能低下，易受风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气侵袭，一部分患者可出现内外合邪，表里俱热之难治局面。胡冬菊教授认为此时遣方用药宜当重拳出击，内外并治，扶正祛邪，攻补兼施，常以柴胡、黄芩和解少阳，桂枝、白芍调和营卫，芦根、金银花、连翘、天花粉清热滋阴，醋鳖甲、青蒿透邪外出，龙骨、牡蛎、炮附子、干姜温潜阳气，麻黄、炒苦杏仁、石膏、甘草、细辛清热解表，使邪出有路。
4 验案举隅
患者，女，55岁，2019年3月3日第一次就诊于河北省中医院。主诉“确诊急性B淋巴细胞白血病1年2个月余，间断发热7 d”。患者1年2个月余前确诊Ph+急性B淋巴细胞白血病，先后给予VCDD联合甲磺酸伊马替尼2个疗程，Hyper-CVAD 2个疗程、VCDD 1个疗程、Hyper-CVAD 1个疗程、CAM 1个疗程化疗，期间间断复查融合基因BCR-ABL持续阳性，MRD持续阳性。骨髓细胞学检查提示原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞比例42%。刻下症见：发热，最高体温38.6℃，周身乏力，咳嗽咳痰，小便可，大便黏腻不爽，舌质淡胖，苔白腻，脉濡细数。降钙素原、C反应蛋白、G试验、GM试验未见异常，影像学检查未提示明显感染。西医诊断：Ph+急性B淋巴细胞白血病（高危）。中医诊断：血劳病，三焦湿热，气血亏虚证。考虑患者年老体虚，并且经历多次强化疗病情仍未达血液学缓解，取得患者家属同意后给予VP方案姑息治疗同时口服中药治疗发热。处方：广藿香15 g、厚朴6 g、茯苓15 g、清半夏9 g、炒苦杏仁10 g、薏苡仁30 g、豆蔻15 g、泽泻15 g、淡豆豉10 g、前胡15 g、紫苏叶10 g、麻黄10 g、地骨皮30 g、桔梗10 g、枳壳15 g。水煎服，日1剂，10剂。患者服药后3 d发热峰值降至38.0℃，服药10 d后热解，刻下症见：神疲乏力，纳差，大便不爽，舌淡苔薄白，脉迟缓。处方：党参15 g、白术12 g、茯苓20 g、山药12 g、薏苡仁15 g、黄芪20 g、鸡血藤30 g、肉桂3 g、砂仁10 g、苁蓉20 g、柴胡12 g、醋香附12 g、青皮9 g。
按语：该患者原发病为急性白血病，目前白血病的治疗主要采用化学治疗以期消散毒邪，其结果为祛邪的同时伤及人体正气，表现为邪祛正衰。根据患者舌脉、证候考虑为脾虚湿盛，田建辉等[28]认为放化疗在消散毒邪的同时亦耗气伤阴。患者化疗后气阴耗伤，阴虚而生内热。此时，湿被热蒸，热被湿遏，病属难治，治疗不能单纯辛散解表，亦不能一味苦寒清热。《儒门事亲》：“夫病之一物，非人身素有也……及其有病，当先诛伐有过，病之去也……今余论汗、吐、下三法，先论攻其邪，邪去而元气自复也。”胡冬菊教授遵循张从正之法，先祛邪，后扶正。方以芳香化浊之藿朴夏苓汤加减，方中藿香、淡豆豉疏表化湿;杏仁、豆蔻、薏苡仁上宣、中化、下渗，分利三焦湿邪;厚朴、清半夏燥湿和中;泽泻分利湿邪，使邪有出路;紫苏叶、麻黄、桔梗、枳壳开宣肺气，调畅气机，一是止咳，二亦有提壶揭盖之意，使湿邪有外泄之路;地骨皮养阴透热。全方重在利湿、燥湿、化湿而少用苦寒之品，此为湿温发热之要义。当邪气祛之八九，胡冬菊教授认为此时应以辅助正气为主，“中病即止”，以防祛邪太过，更伤正气。方以健脾化湿之参苓白术散加减。方中党参、黄芪、白术、山药健脾补气，薏苡仁、茯苓淡渗利湿，利水而不伤正;鸡血藤行血补血;肉桂、苁蓉、砂仁温补脾肾，阳盛则水行;胡教授认为患者久病，思想负担重，虽无肝郁表现，亦可酌加柴胡、青皮、香附等以疏肝理气。胡冬菊教授通过健脾益肾以补虚，清热祛湿疏肝以祛邪，同时注重辨析疾病发展之主次，攻补兼施，对证用药，充分体现了辨证论治、标本兼治的治则。
5 小结
发热是恶性血液病的常见临床症状，且是恶性血液病患者最为在意的症状之一，临床上不能解决发热问题，会在一定程度上动摇患者治疗信心、影响患者对医务工作者的信任，因此，如何有效控制发热意义重大。胡冬菊教授临证以虚实为纲，五脏为轴，兼理气血阴阳，在治疗恶性血液病发热取得了一定的疗效，而如何进一步提高临床疗效，探索中西医治疗恶性血液病发热更有效的方法，值得进一步探索研究，也是我们接下来要进行的工作，以期更好地服务临床。
[参考文献]
[1] 林栋毅.中西医结合处理癌性发热临床研究[J].北方药学，2018，15（11）：70-71.
[2] 邹泽.肿瘤发热患者的护理[J].中国实用医药，2013，8（32）：202-203.
[3] 张丽莉，傅华秀，张文洁，等.癌性发热患者降温研究进展[J].河北医药，2010，32（12）：1619-1620.
[4] 王寒.血液病发热的中医治疗探讨[C]//中国中西医结合学会血液学专业委员会.全国中西医结合血液学学术会议论文汇编，2010：2.
[5] 张文曦，孔祥图，奚肇庆.奚肇庆教授以温病学热毒理论辨证论治恶性血液病发热[J].中国中医急症，2015，24（9）：1559-1560，1563.
[6] 高奎亮，郜贺，白长川.白长川汗透泄截法论治外感发热性疾病经验[J].中医杂志，2018，59（20）：1730-1734，1741.
[7] 郜贺，阎超.白长川谈外感热病辨证新观[J].辽宁中医杂志，2018，45（3）：514-518.
[8] 王艳玲.中医辩证治疗外感发热的临床疗效研究[J].影像研究与医学应用，2018，2（20）：203-204.
[9] 张巍，苏丽萍.中医辩证治疗外感发热的临床疗效研究[J].成都医学院学报，2016，11（5）：613-615.
[10] 班圆圆，张诏，彭欣.基于数据挖掘的外感发热组方用药规律研究[J].山东中医杂志，2017，36（8）：642-643， 656.
[11] 杨润，万启南.万启南辨治内伤发热[J].实用中医内科杂志，2018，32（10）：3-6.
[12] 何晶，赵红兵，邵铭，等.内伤发热中医用药思路[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（1）：124-126.
[13] 赵慧敏，孙丰雷.孙丰雷教授治疗内伤发热经验[J].亚太传统医药，2017，13（15）：82-83.
[14] 冯勤勤，吴明阳，金杰.金杰教授运用升阳益胃汤治疗内伤发热经验[J].光明中医，2017，32（5）：637-638.
[15] 王倩，江玉，江花，等.王明杰运用风药治疗内伤发热的经验[J].辽宁中医杂志，2017，44（1）：32-34.
[16] 王明杰，罗再琼.风药新识与临床[M].北京：人民卫生出版社，2016：24.
[17] 陈晓辉，李晓宇，刘兴兴，等.《伤寒论》发热证治[J].河南中医，2017，37（5）：745-748.
[18] 贾福军，侯彩兰.抑郁症的治疗现状[J].中华精神科杂志，2013，46（4）：242-243.
[19] 林武红，林华胜，黄贵华.黄贵华对血液病的中医治疗思路总结[J].湖南中医杂志，2018，34（4）：32-34.
[20] 李乃谦.熟地黄活性成分药理作用的研究进展[J].中国处方药，2017，15（1）：14-15.
[21] 于淼，王晓先，贾琳.山茱萸的药理作用研究进展[J].东南国防医药，2010，12（3）：240-243，260.
[22] 赵文莉，赵晔，Yiider Tseng.黄精药理作用研究进展[J].中草药，2018，49（18）：4439-4445.
[23] 王海花.女贞子及其有效成分的药理研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（17）：192.
[24] 宋文娟，顾伟.龙葵药理学研究进展[J].世界科学技术-中医药现代化，2018，20（2）：304-308.
[25] 金旭東，卢轩，王惠国，等.卷柏属植物化学成分及其药理作用研究进展[J].时珍国医国药，2018，29（4）：959-963.
[26] 高俊峰，王秀辉，张鹏，等.石见穿化学成分和药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（12）：348-351.
[27] 籍祥瑞，肖汇颖，杨凯，等.石龙解毒方对老年非霍奇金淋巴瘤患者中医证候及生活质量的影响[J].河北中医，2019，41（4）：523-527.
[28] 田建辉，徐蔚杰，周蕾，等.刘嘉湘治疗癌性发热经验[J].山东中医杂志，2016，35（5）：438-440.
（收稿日期：2019-06-10 本文编辑：李亚聪）
相关热词搜索： 血液病 虚实 发热 教授 治疗