【关键词】 抗菌药;不合理用药;案例分析
文章编号:1003-1383(2010)05-0651-02 中图分类号:R 978.1 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.080
临床上抗菌药物使用不合理,不但影响疗效,而且会引起不良反应,并可导致细菌产生耐药性。文献报道,抗菌药物的不合理应用在美国占24%~66%,在我国为25%~56%[1]。因此“安全、有效、经济、合理用药”是临床工作的当务之急。我院对抗菌药物的合理应用非常重视,为促进临床合理应用抗菌药,本院临床药师定期对住院病历和门诊处方进行抽查点评,现将抽查过程中发现的抗菌药物不合理应用典型案例进行分析和讨论,以期为临床合理用药提供参考。
不合理用药案例分析
1.案例1 患者,女,30岁,诊断为陈旧性右跟腱断裂伴感染,行跟腱清创,翻转重建,邻近皮瓣转移术。处方:①头孢哌酮钠3 g加氯化钠注射液100 ml,静滴,每日2次,共20天;②左氧氟沙星注射液100 ml:0.2 g,静滴,每日2次,共20天。分析:存在问题是抗生素选择不当,使用时间过长,导致伤口愈合不好(愈合分级:乙)。左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗生素,适用于敏感细菌引起的中、重度感染,其主要不良反应除过敏反应、中枢神经系统和胃肠道反应外,偶有发生跟腱炎或跟腱断裂[2]。本例患者陈旧性右跟腱断裂伴感染,术后使用左氧氟沙星抗感染治疗,抗生素选择不当,疗程过长,可能对跟腱断裂术后伤口愈合有影响,导致伤口愈合不好。建议:①使用抗菌药物不但要注重其抗菌谱、药代动力学、用法用量,还要关注其疗程、不良反应、药物相互作用等,才能确保用药安全有效合理。②跟腱炎或跟腱断裂伴感染及其术后感染的治疗不应选择喹诺酮类抗生素,更不应长期使用此类抗生素。③临床使用喹诺酮类抗生素,如果发生踝部沿跟腱出现红肿、疼痛、跟腱断裂等,应考虑为喹诺酮类抗生素引起,立即停药并采取相应措施对症治疗。
2.案例2 患者,女,70岁,诊断为肺部感染。处方:头孢曲松钠5 g加氯化钠注射液100 ml,静滴,每日1次,共5天。分析:存在问题是剂量超过说明书规定;溶剂总量过少,药物浓度过高。头孢曲松钠为第三代头孢菌素,用于敏感致病菌所致的感染,肌注或静脉滴注,成人常用量为每24小时1～2 g或每12小时0.5～1 g,最高剂量一日4 g;头孢曲松在人体内不被代谢,约40%的药物以原形自胆道和肠道排出,60%自尿中排出;其静脉给药时按说明书进行配制,最终滴注药液中头孢曲松钠的浓度小于20 mg/ml。本例患者为70岁老年人,肝肾功能减退,对药物的消除减慢,同时患有风湿性心脏病、缺血性心肌病型冠心病、高血压、糖尿病、胆囊炎等多种疾病,体弱,对药物的耐受性差,现用剂量:5 g/次(日),超过规定的最大日剂量;作为溶剂的氯化钠注射液用量为100 ml,头孢曲松钠最终浓度为50 mg/ml,浓度过大,为说明书规定最高浓度的2.5倍;滴注速度未明确规定,即按常规速度滴注,结果静脉滴注后,在短时间内血药浓度过高,肾功能损害加重。建议重视药物剂量和浓度问题,应按说明书规定溶剂及其用量配制药液,不得随意改变,否则可增加用药风险。
3.案例3 患者,女,35岁,诊断为扩张型心肌病。处方:①奥美拉唑胶囊20 mg×14#×2盒,口服每次20 mg,每日2次;②克拉霉素片0.125 g×12#×2盒,口服每次0.25 g,每日2次;③阿莫西林片0.25 g×24#×2盒,口服每次0.5 g,每日2次。分析:存在问题:①无指征使用抗生素;②阿莫西林杀菌效应降低。诊断为扩张型心肌病,无感染评价,无使用抗生素的依据,现二联使用抗生素,属无指征用药。阿莫西林为青霉素类抗生素,通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用;克拉霉素是大环内酯类抗生素,作用机制是通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结,抑制蛋白合成而产生抑菌作用。两者同时使用,可产生药理学拮抗,而使阿莫西林的杀菌作用降低,疗效降低。建议:①临时医嘱单的“临床诊断”应写明与用药相符合的诊断,否则会造成无指征用药。②一般情况下克拉霉素和阿莫西林不应联用,有必要联用时,如严重混合感染,使用抗生素时间长,细菌外围可能产生一层细菌被膜,影响杀菌剂渗透菌体,杀菌剂可联用小剂量的大环内酯类抗生素,以溶解细菌被膜,利于杀菌剂渗透细菌体,发挥杀菌作用[3]。但特别注意,杀菌剂和大环内酯类应间隔时间使用,即先使用杀菌剂,间隔一定时间再使用大环内酯类,才能起到协同作用,增强杀菌剂的疗效;否则,两药同时使用,可产生拮抗作用,降低杀菌剂的疗效。
4.案例4 患者,男,40岁,诊断为感染性荨麻疹。处方:①左氧氟沙星注射液100 ml:0.3 g,静滴,每日1次,共4天;②阿奇霉素0.25 g加10%葡萄溏注射液250 ml,静滴,每日1次,共4天;③培氟沙星葡萄糖注射液100 ml:0.4 g加地塞米松注射液15 mg,静滴,每日1次,共4天;④10%葡萄溏注射液100 ml加10%葡萄糖酸钙注射液10 ml和维生素C 注射液1 g,静滴,每日1次,共4天。分析:存在三个方面的问题:①抗生素选择不当重复用药;②无依据三联使用抗生素;③存在药物相互作用,疗效降低。根据《抗菌药物临床应用指导原则》,皮肤感染的最常见病原菌为金葡菌,宜选用青霉素,阿莫西林,轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗,口服给药,严重感染患者可静脉给药,全身感染征象显著,应做创面脓液培养,并同时做血培养,获知病原菌后进行药敏试验,据以调整用药。本例患者诊断为“感染性荨麻疹”,并未进行病原学检查以明确引起感染细菌种类,无三联使用抗菌药物治疗的依据。培氟沙星与左氧氟沙星同为喹诺酮类抗生素,作用机制和抗菌谱相似,无必要联合用药,以免增加药品不良反应风险,特别是增加肾毒性及对血糖的影响。喹诺酮类抗生素具广谱抗菌作用,为杀菌剂;阿奇霉素为速效抑菌剂;两者同时使用,可以降低喹诺酮类药的杀菌效果。建议:①根据临床诊断,经验治疗时,建议口服阿莫西林克拉维酸钾抗感染;感染严重时,静脉滴注培氟沙星注射液抗感染。②门诊患者三联使用抗生素,应根据病原学检查和药敏试验为依据。③喹诺酮类药物与葡萄糖酸钙注射液不应使用同一静脉输液通道静脉滴注,以免发生螯合反应,而析出沉淀。
5.案例5患者,男,68岁,诊断为肝内胆管结石伴感染。处方:5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml加红霉素0.6 g、加氯霉素注射液0.5 g,静滴,每日2次,共5天。分析:存在问题为:①红霉素与氯霉素存在药理性拮抗作用;②红霉素的溶剂选择不合理。红霉素与氯霉素两者均通过作用于细菌核糖体的50S亚基发挥抑菌作用,由于两者作用点相同,合用时可能竞争与细菌体内结合的部位而产生拮抗作用,影响各自疗效,且增加药品不良反应风险,如肝功能损害等。红霉素乳糖酸酯在酸性强的溶液中活力很快消失,注射液的pH值宜维持在5.5以上,而5%葡萄糖氯化钠注射液的pH值为3.5～5.5,本例将红霉素溶解于其中静脉滴注,影响红霉素的稳定性。建议:①不推荐氯霉素与红霉素联合使用,应根据病原学检查和药敏结果,单独使用氯霉素注射液或注射用乳糖酸红霉素。②注射用乳糖酸红霉素宜选择氯化钠注射液为溶剂。
6.案例6患者,男,14岁,诊断为脓疱疮。处方:①头孢唑肟钠2.25 g加氯化钠注射液100 ml,静滴,每日1次,共3天;②克林霉素1 g加5%葡萄糖注射液250 ml,静滴,每日1次,共3天。分析:存在问题:①注射用头孢唑肟钠剂量过大,超过说明书规定,未说明理由并签名,用药频率不合理。②头孢唑肟钠与克林霉素同时联用,存在药效学相互作用,导致前者疗效降低。头孢唑肟与克林霉素均为时间依赖型抗生素,头孢唑肟血消除半衰期为1.7小时,说明书规定的用药频率为每6～8小时1次;克林霉素血消除半衰期约为3小时,说明书规定一日药物总量分2～3次使用。本例该两种药品用药频率均为Qd,不符合说明书规定,使血药浓度高于MIC的时间变短,影响药物疗效。头孢唑肟钠的作用机制为通过抑制细菌细胞壁黏肽的生物合成而达到杀菌作用,是繁殖期杀菌剂;克林霉素作用机制是与细菌核糖体50S亚基结合,阻止肽链的延长,从而抑制细菌细胞的蛋白质合成,是快速抑菌剂。两药联用,由于克林霉素迅速抑制细菌蛋白质合成,致使细菌细胞质体积不增大也不发生细胞壁合成与自溶现象,从而限制了头孢唑肟钠的杀菌作用,疗效降低。建议:①头孢唑肟钠剂量:(14×2+8)×50=1800(mg),加入氯化钠注射液100 ml,静脉滴注,Q8h,克林霉素剂量根据感染程度按说明书规定计算日药物总量,分2～3次,并按本品0.3 g用100 ml氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释,静脉滴注。②避免两药同时联用,先使用头孢唑肟钠,达到杀菌疗程后,再使用克林霉素。
讨论
抗菌药物是临床应用最广泛的一类药品,同时不合理使用甚至滥用现象也较普遍。比如未遵循抗菌药物特点和病原菌种类选择药物,无适应证用药,超剂量用药,不合理联合用药,选用高档药、高价药等,由此导致细菌耐药性增长、不良反应增多、医疗费用增加。为促进临床抗菌药的合理使用,建议各医疗机构应根据本院的实际情况,结合抗菌药物临床应用的指导原则,实行分级管理,制订非限制类、限制类、特殊类抗生素的使用管理制度,并将抗生素使用纳入医疗质量和目标责任考核体系。制定处方点评制度,每月随机抽取门诊处方、住院病历进行综合分析评价,开展处方点评工作。点评中侧重无适应证用药、超剂量用药,违反联合用药原则的“大包围”用药处方,评价结果与医生工资效益挂钩。同时积极组织临床药师深入病房,参与临床查房,临床药师可利用自己的专业优势,与医护人员紧密协作,及时处理、纠正临床不合理应用抗菌药物现象,提高医务人员合理使用抗菌药物的能力,促进临床合理用药水平。
参考文献
[1]杨广富,李英芬.全国第三届临床用进展学术会议纪要[J].医师进修杂志,1999,22(1):62.
[2]周 军,段福贞,王金志.左氧氟沙星致跟腱炎并高热[J].药物不良反应杂志,2003,5(6):407.
[3]王祥领,余自成.β内酰胺类和大环内酯类抗生素的联合应用[J].世界临床药物,2007,28(7):390-393.
(收稿日期:2010-08-18 修回日期:2010-09-06)
(编辑:潘明志)
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