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报告》中，均提出要逐步建立社会医疗保险体制，建立合理负担的社会保险统筹基金制度，提高社会化程度。但是，1993年10月8日，劳动部发布《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》，首次提出建立职工个人医疗保险专户，为职工个人所有。1993年11月14日，中共十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出“效率优先、兼顾公平”的原则，城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。我国医疗保险统账结合正式建立。鉴于此，有人指出，个人账户是在没有理论、没有讨论也没有实践试点的情况下由行政力量推动在很短的时间内建立起来的。⑧笔者认为，个人账户的建立可从内部因素和外部因素两个方面进行分析。
1.个人账户建立的内部因素
为何建立个人账户？当时政策制定者面临着什么样的制度环境？这一制度环境对政策工具有哪些需求？这些需求又对建立个人账户起什么作用？
对这些问题的回答需要追溯到1993年之前，对我国的制度环境情况进行考察。当时的制度环境可分为内部和外部两个方面的因素，对建立个人账户产生影响。内部因素包括三个方面：医疗费用上涨过快急需控制，政府和企业负担过重要求强制个人缴费以分担责任并提高制度收入和支付能力、劳保医疗的大小病统包要求新制度必须保小病。
（1）医疗费用膨胀，政府和企业负担沉重，急需降低负担。改革开放前，政府卫生支出占财政收入的比重并不高，1978年为3.1%；改革开放后，财政收入占GDP的比重由1978年的31.1%迅速下降到1993年的12.3%，政府财力严重不足，导致政府卫生支出占财政收入的比重猛增到1993年的6.3%。据调查，公费医疗支出占政府卫生支出的比例从1986年的15.4%提高到1993年的28.1%，企业劳保医疗基金占工资的比例也由4.5%—5.5%上升到1993年的10%以上。⑨不论就政府本身而言，还是考虑企业负担，都急需控制医疗费用。为此，政府采取了两方面措施：一是控制需方以控制医疗费用过快上涨，二是强制需方缴费，分担政府和企业责任并增加收入以提高支付能力。改革开放以后，政府对医疗费用控制的重心始终在需方（只是近两年才逐渐转移到控制供方）。其原因在于：其一，当时存在政府财力不足、医疗服务供给不足和医疗机构实行定额补助等问题，控制供方将恶化上述问题，控制需方则不会。其二，在劳保医疗下，个人自付水平很低，需方浪费严重。因此，改革开放以后，各地先后采取过医疗费用包干制、共付制、缩小服务范围等多种方式控制需方。1994年，《关于职工医疗制度改革的试点意见》要求，医疗费用从个人医疗账户支付，个人医疗账户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，职工在个人医疗账户之外自付的医疗费，超过本人年工资收入的5%以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例。这一政策的出发点也还是控制需方。1997年10月27日，在听取关于职工医疗保障制度改革工作汇报时，朱镕基明确表示：“赞成职工患小病时都从个人账户中开支，这样职工会有很大动力节约资金，不至于赶快把个人账户里的钱花光、去吃社会统筹，为此要统账分立。要鼓励节省个人账户里的钱，便于职工得大病时有钱治。”⑩其目的仍是控制需方。
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