[摘要]薪酬制度作为医疗卫生领域的一项核心制度安排，它的改革将会对我国公立医院改革起到深化作用。从我国公立医院薪酬制度的主要内容入手，探討其内在问题与面临的困境，并借鉴国际医疗卫生领域薪酬制度的改革经验，结合我国实际国情提出改革建议。
[关键词]公立医院；薪酬制度；国际经验
[中图分类号]R197 [文献标识码]B
1 我国公立医院薪酬制度的主要内容
我国公立医院属于国有事业单位，医生享有国有事业编制身份，其薪酬多来源于税收和医疗服务项目收费，遵循差额拨款原则。目前我国公立医院医生薪酬制度是根据2006年人事部、财政部和卫生部联合印发的《卫生事业单位贯彻<事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见》为指导实施的，由岗位工资、薪级工资、津贴补贴和绩效工资四个部分组成。其中岗位工资、薪级工资、津贴补贴三者与医生的技术职称、工作年龄、岗位相挂钩，而绩效工资与业务水平密切相关并被视为改革的重点。岗位工资实行不同岗位不同工资水平的制度，体现医院对医疗人员技术的严格要求，成为医生最主要的薪酬来源。我国对边远地区的医生还会进行适当补贴以吸引医生进驻并加强其工作积极性，使其全心全意为百姓服务。
2017年作为我国公立医院改革的关键性一年，薪酬制度改革将在其中发挥着重要作用，然而目前我国公立医院薪酬制度仍面临着诸多困境。
2 我国公立医院薪酬制度的困境
2.1 薪酬的总体水平低
医生作为一类高压力、高技术行业，培养时间长，教育成本高，其薪酬制度应当体现出国家对该类人力资源的重视程度。但是我国公立医院的医生薪酬待遇与成本不对等，总体水平低，且在所有行业中居于中等水平。
薪酬的绝对水平过低、增长机制落后、缺乏动态监管与调整机制导致医生的技术服务、知识经验的价值被忽视，不能足额支付医生的人力价值，使得该行业对外缺乏竞争力，无法吸引外来优秀人才，对内缺乏工作激励机制。
同时，利益与成本的失衡，国家财政补偿比例低等问题都造成公立医院公益性弱化，在今年取消药品加成政策落地后，切断了医生从药品中创收的路径，医生的逐利现象则主要表现为“走穴”，即为了提高收入水平未经任职单位同意，私下去其他单位工作而获得灰色收入的现象。“走穴”虽有利于医疗资源的优化配置，缓解基层医疗压力，但该行为与我国封闭性的医疗管理体制不相符合，而且在无监管体系情况下合法性受到质疑，被公立医院内部与广大群众所诟病。公立医院医生收入只能被公立医院低水平的薪酬所垄断，限制在职医生在劳动力市场自由流动，使医生“身在曹营心在汉”，难以提高工作动力与效率。
2.2 薪酬制度平均主义、歧视主义盛行
我国公立医院薪酬制度在内部分配方面未遵循按劳分配原则，导致医生的收入分配不均衡，对内缺乏公平性与合理性，无法起到强激励效果。主要表现在同类人员不同层级薪酬档次未拉开，缺乏科学标准的规范体系，平均主义盛行；编制内外人员未实现同工同酬，编制外人员入编难，而且无法享受到编制带来的福利待遇，歧视现象频发；不同科室人员薪资差别巨大，薪酬与技术水平和承担的风险不对等，而与科室内的业务收入挂钩，此种确定薪酬的方式不尽合理；城乡、公私医院医生薪酬水平差异大，无法激励医生将先进的技术成果分享给偏远落后地区的人民，导致医疗资源配置与服务不公正的社会问题。
公立医院的医生收入多与工作年龄、技术职称、岗位密切相关，而不与工作的绩效、岗位所承担的医疗风险与付出成本成正比，论资排辈的存在与绩效考核脱节，偏离了劳动价值。这就“激励”医生将精力投入在评职称、写论文之上，而非踏实提高实际工作质量方面，使得公立医院服务质量与患者满意度下降。
2.3 薪酬结构不合理
我国公立医院医生薪酬包括岗位工资、薪级工资、津贴补贴和绩效工资四个部分，存在着基本工资占总薪酬的比例低，公立医院人员支出比例低，津贴补贴水平低等结构性问题。同时现行的薪酬制度多重视经济性薪酬的发放，而不重视如培训教育、发展机会和补充保险等福利待遇的非经济性薪酬，使医生不仅在工作中面临着巨大压力，而且还得不到医院在生活中关怀，导致医生无力或不愿提供高质量、可持续化的医疗服务，影响医院整体效益。又因为医生的薪酬与医院经营状况直接挂钩，于是医生将会陷入新一轮的弱激励怪圈中。
3 打破我国公立医院薪酬制度困境的建议
2017年2月10日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局四部门发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，标志着符合医疗行业特色的公立医院薪酬制度改革试点工作正式实行。结合指导意见、我国实际国情与国际医疗卫生领域改革的经验，本文提出以下公立医院薪酬制度的改革建议。
3.1 提高薪酬总体水平
国际上医生一直扮演着地位高，受社会尊敬的职业角色，薪酬理应高于社会平均工资水平。美国医生的薪酬水平普遍是社平工资的3～6倍，澳大利亚、加拿大等国公立医院对于医生薪酬的支出也超过50%，然而我国公立医院在2010～2014年人员支出费用占比数据调查中从未超过30%。由此可见我国医生薪酬总体水平对医院内部难以支付人力资源价值，对外部市场也不具备吸引力与竞争力，影响医疗人力资源的培养积极性与技术服务水平的提高。
为了顺应国际趋势，首先应当提高我国公立医院薪酬绝对水平，加大服务费、手术费等技术性费用在收入中的比重，既体现出社会主义市场经济中对于人才的尊重，又有利于从医疗提供一方切断“以药养医”与获取“灰色收入”的渠道，解决看病贵、看病难的问题，促进医疗卫生体制改革；同时政府需要加大补贴力度以恢复公立医院公益性特征，在一定程度对医院薪酬制度实行动态监管与行为、成本约束；公立医院应当建立健全工资增长机制，并通过动态调控来激励医生提供高质量的服务；国家应发挥统筹功能缩小城乡医院、公立医院与私立医院的薪酬差距，促进医疗人力资源的自由流动。
3.2 构建合理的绩效薪酬制度
美国公立医院原先实行的薪酬支付制度主要是按服务付费、按人头付费和工资支付，这三种支付方式都会诱导医生陷入道德风险，使患者过度治疗或缺乏合理治疗，对医院的服务质量、费用控制都产生不利后果。后来美国通过改革将薪酬支付方式转变为按绩效支付，多劳多得，激发了医生工作积极性，大大提高医院的经营收入。
由此可见绩效工资在公立医院薪酬制度中发挥着不可替代的作用。我国公立医院薪酬制度改革中建立科学合理的绩效薪酬指标体系是关键，不应只考虑医生的工作数量与业务收入，而应将医生服务的质量与患者满意度等要素也都纳入体系，明确医生服务价值，解决薪酬结构不合理问题，实现医生自我控费以缓解患者医药负担的目标；同时公立医院需要对绩效薪酬建立监督机制，定期定量地对医生与医院的人员支出总量进行考核评价，从实质上规范绩效薪酬制度。
3.3 重视非经济性薪酬
公立医院是通过经济性和非经济性薪酬来提高医生工作的积极性，而我国主要侧重于经济性薪酬方面的激励作用，督促员工完成工作任务，但这仅仅能保证工作数量，对于技术服务质量的提高还需要医生的自律，而非经济薪酬将在规避医生道德风险中起到决定性作用。
非经济性薪酬主要包括教育培训、补充保险与带薪休假等职业福利，一定程度上补充经济性薪酬的不足，缓解财政压力。在绩效薪酬制度中，医生的收入与技术服务挂钩，进修培训既可以提高医生的技术水平，有利于患者康复，又可以帮助其通过职称考核使其获得职业上发展机会；补充保险等社会保险机制通过事先预防的手段，防止医生在面对突发事件时手足无措，减少风险负担，并通过社会统筹方式促进公平分配，保障医生职业的稳定；医生是高压职业，带薪休假制度可以有效缓解精神与身体的疲劳，促进医生在工作中焕发活力，提高服务质量与患者满意度。重视非经济性薪酬体现出医院对员工的人文关怀，使医生具有职业认同感與自我价值实现的满足感，全方位、多角度激励其充分贡献知识与体力来保质保量的完成任务，并进行自我行为约束，实现公立医院公益性社会发展目标。
3.4 取消事业编制
明确公立医院事业单位性质来发挥公益作用固然重要，但事业编制身份与政府的过多介入，使医生无时无刻都受着行政制约，限制了医疗人力资源的自由流动，使市场竞争机制无法完全发挥作用，最终约束了薪酬制度的深入改革，所以取消事业编制是大势所趋。
取消事业编制以实现市场化竞争，促进医疗市场不受行政垄断，均衡薪酬分配，也有利于医生从非法的“走穴”行为走向合法化的多点执业活动来获得更多的阳光收入与社会声望。同时多点执业有利于优化医疗人力资源配置，将优秀的人才与医疗资源引入基层，也可以提高财政补贴的有效性。虽然医生多点执业活动在国际上已成为大势，但我国还未完全落实，需要完善的法律体系与健全的管理体系来保证合法性，合理的准入制度与风险分担机制保障可持续性。
综上，公立医院医生薪酬制度是医疗卫生领域的核心制度安排，在公立医院改革中具有全局性、战略性的意义，破解其改革困境才能更好地实现完善医疗卫生体制的社会目标。
[参考文献]
[1]林晓斐.公立医院薪酬制度改革试点启动[J].中医药管理杂志，2017（04）：77.
[2]顾昕.反腐大潮中的医生：如何获得阳光收入[J].中国医院院长，2017（04）：86-88.
[3]冉利梅，冯友梅，刘智勇，等.美国医师薪酬支付方式改革的几种模式探析[J].中国医院管理，2012（04）：43-45.
[4]王芳，王新生，田立启，等.我国公立医院薪酬制度存在的问题及对策研究[J].经济师，2016（11）：247-248+256.
[5]顾昕，郭科.收入分成制度与医生兼差的激励机制：多任务委托代理理论的视角[J].中国卫生经济，2016（09）：5-9.
[6]郑大喜.公立医院医生薪酬制度改革的研究进展[J].现代医院管理，2016（02）：20-22.
[7]夏冕，裴丽昆.我国公立医院医生薪酬制度研究[J].中国医院，2016（04）：40-43.
[8]李昶.公立医院医生薪酬水平的经济学分析[J].开封大学学报，2012（02）：17-19+24.
[9]侯建林，柯杨.国际视角下对我国医师多点执业政策的思考[J].中国卫生经济，2016（02）：51-54.
[10]王延中，侯建林.我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建议[J].中国卫生经济，2015（01）：5-8.
[11]侯建林，王延中.公立医院薪酬制度的国际经验及其启示[J].国外社会科学，2012（01）：69-77.
[12]钟东波.高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向[J].卫生经济研究，2014（10）：25-29.
相关热词搜索： 我国 薪酬制度 医院