新冠肺炎疫情防控健康承诺书
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近 14 天有无到境外旅居史 无
有：国家/地区
交通方式
近 14 天有无与境外归国人员密切接触史
无
有：国家/地区
近 14 天有无湖北/武汉旅居史 无
有：城市
交通方式
近 14 天有无疫情中高风险地区旅居史（包含途经）
无
有：城市
交通方式
近 14 天有无接触新冠肺炎确诊病例 无
有：接触地点
可能接触方式
近 14 天有无接触新冠肺炎无症状感染者 无
有：接触地点
可能接触方式
近 14 天有无接触新冠肺炎疑似病例 无
有：接触地点
可能接触方式
近 7 天核酸检测结果 未做
阴性
阳性 近 7 天血清学 IgG 抗体结果 未做
阴性
阳性 近 7 天血清学 IgM 抗体结果 未做
阴性
阳性 近 14 天体温测量记录 日期 体温 日期 体温
近 14 天有无以下临床表现：
发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状：
健康电子码颜色 绿
黄
红 本人承诺以上内容均属实 。
（签名必须本人手写）
签名：
年
月
日
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